NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI

1. NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI Dr.Benan Müsellim İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler • İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İPF, NİP, BOOP) • Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma) • Pulmoner vaskülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu) • Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler) • Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis • Lenfanjiyoleiomiyomatozis • Pulmoner Alveoler Proteinozis • Alveoler mikrolitiazis • İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

3. Nadir Görülen Akciğer Hastalıklarına Başlıca Örnekler • İdiyopatik interstisyel pnömoniler (İPF, NİP, BOOP) • Konnektif doku hastalıkları ile ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları (Skleroderma) • Pulmoner vaskülitler (Wegener granülomatozu, Mikroskopik polianjit, Churg Strauss sendromu) • Eozinofilik akciğer hastalıkları (İdiyopatik eozinofilik pnömoniler) • Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis • Lenfanjiyoleiomyomatozis • Pulmoner Alveoler Proteinozis • Alveoler mikrolitiazis • İdiyopatik pulmoner hipertansiyon

4. “Diffüz Parankim Akciğer Hastalığı” çalışması

5. Pulmoner Langerhans Hücreli Histiositozis (PLCH) Sigara ile ilişkili histolojik olarak sebebi bilinmeyen, tutulan organlarda Langerhans hücrelerinin artışı ile karakterize bir hastalıktır

7. HİSTİOSİTOZİS • Letterer-Siwe • Hand-Schüller-Christian • Eozinofilik granüloma • Pulmoner Langerhans hücreli histiositozis

8. PULMONER LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZİS • 20-40 yaşlar arasında en sık • Hastaların %90-100’ ünün aktif sigara hikayesi mevcut • Bu kişilerin sigara alışkanlığı da ileri düzeydedir • Hastalığa yol açan bir genetik faktör saptanmamıştır

9. CD1 antikoru, S-100 boyası

10. Birbeck granülleri

11. PULMONER LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİOSİTOZİS • Lezyonlar distal bronşiollerin etrafındadır, hava yolu duvarlarını infiltre ve destrükte eder. • Granülomların sınırı net değildir, etrafındaki alveoler yapılara doğru yayılmıştır • Nodüler infitrasyonun kenarında organize pnömoni görülebilir.

12. KLİNİK BULGULAR • Nonprodüktif öksürük (%50-70) • Efor dispnesi (%35-87) • Halsizlik (%16-30) • Kilo kaybı (%9-30) • Göğüs ağrısı (%9-18) • Ateş (%15) • %10-20 hastada hastalık spontan pnömotoraksla ortaya çıkar

13. Erişkin hastaların %5-15’inde diğer organ tutulumuna ait semptomlar vardır

14. Hastaların %5’inde akciğer grafisi normal görülebilir

15. Toraks HRCT

16. Üst ve orta loblarda hem kistik hem de nodüler lezyonların bulunması ve bazallerin korunmuş olması karakteristiktir.

18. BAL • CD1 hücrelerin %5 den fazla olması (%25) • Transbronşial biyopsi (%10-40) • Cerrahi biyopsi altın standart (nodüllerin olduğu sahalardan yapılmalıdır)

19. Sigara bıraktırılmalıdır

20. TEDAVİ • Progresif hastalıkta steroid (prednison 0,5-1 mg/kg/gün, 6-12 ay) • Vinblastin, metotreksat, siklofosfamid, etopozid • Akciğer transplantasyonu

21. PROGNOZ • Hastalığın gidişi çok değişken ve öngörülemez • Hastaların yarısı kendiliğinden ya da steroid tedavisi ile iyi bir gidiş gösterir • %10-20 kadar hasta ise erken dönemde tekrarlayan pnömotorakslar ve ilerleyici solunum yetmezliği ile cor pulmonale’ye girer • %30-40 kadar hasta ise şiddeti değişkenlik gösteren kronik semptomlarla devam eder • Ortalama yaşam süresi 12.5 yıl

22. LENFANJİOLEİOMYOMATOZİS • Anormal düz kas hücresi proliferasyonu ile karakterize, nadir görülen kistik akciğer hastalığıdır • Sporadik lenfanjioleiomyomatozis (S-LAM) dışında, epileptik ataklar, mental retardasyon ve adenoma sebaceum ile ortaya çıkan otozomal dominant geçişli kalıtsal bir hastalık olan tuberosklerozun bir komponenti olarak da görülebilir (TSC-LAM)

23. İnsidens 1.000.000 kadında 1-5 • Hastalar çoğunlukla 35-45 yaş arasındaki premenapozal kadınlardır. • Hastalık menapozdan sonra nadiren görülür ve görülen olgularda da hastaların büyük bölümü östrojen replasman tedavisi kullanmaktadır

24. PATOGENEZ TSC1 ve TSC2 nin hücre içi fonksiyonu. Çizimde oklar indüklenmeyi, çizgi sonundaki kesilmeler inaktivasyonu göstermektedir

25. KLİNİK BULGULAR • Nonprodüktif öksürük (%47) • Efor dispnesi (%73) • Göğüs ağrısı (%44) • Abdominal şişkinlik • Karın ağrısı • Periferik ödem • Şiloptizi • Kilo kaybı

26. Pnömotoraks %70 tekrar eder ve tüm kronik akciğer hastalıkları arasında bu oran en yüksektir • Şilotoraks hastaların üçte birinde görülür, tek veya iki taraflı olabilir.

27. ANGİOMYOLİPOMA • S-LAM hastalarında %30-40 oranında renal anjiomyolipoma (AMLs) görülürken, TSC-LAM hastalarında bu oran %76-93’tür • S-LAM hastalarında AMLs genellikle tek taraflı, küçük ve soliter yapıda iken, TSC-LAM olgularında büyük, bilateral ve multipldir

28. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER • Sınırları düzgün çok sayıda kistler (5-15 mm) • Nodüler patern yok • Bilateral difüz tutulum (Baskın bir akciğer zonu tutulumu yok) • Pnömotoraks ± • Plevral efüzyon (şilotoraks) ± • Hiler veya mediastinal lenfadenopati nadir • Abdomino-pelvik kistler veya anjiyomyolipomlar

29. PA GRAFİ

31. TORAKS HRCT

35. Hastaların %70’inde kemik dansitesinde düşüklük saptanır • Hastaların %66’sında solunum fonksiyon testi anormallikleri görülür. En sık bulgu hava yolu obstrüksiyonu ve difüzyon kapasitesi azalmasıdır. • Obstrüksiyonu olan hastaların dörtte birinde reversibilite pozitif bulunur

36. TANI Toraks HRCT’de tipik bulguları olan ve AMLs düşündüren renal kitleleri olan hastalarda ileri incelemeye gerek duyulmadan LAM tanısı konulabilir

37. TANI-2 Transbronşial biyopsi ile sonuç alma şansı varsa da tanı için çoğunlukla açık akciğer biyopsisi gerekir İmmun-histokimyasal boyama ile HMB-45 (human melanoma black-45) reaktivitesi gösteren hücreler tanı koydurur

38. TEDAVİ-1 • Optimal tedavi belirlenememiştir • Kortikosteroid ve sitotoksik ajanların herhangi bir etkisi gösterilmemiştir • Tüm hastalarda üç noktadan (lomber vertebra, femur boynu ve anterior radius) kemik dansitesi ölçülmeli ve gerektiğinde bifosfanat tedavisi başlanmalıdır • Pnömotoraks ortaya çıktığında tedavi edilmelidir • Az miktarda şilotoraks genellikle müdahale gerektirmez, Fazla miktarda meydana gelen şilotoraksta plörodezis düşünülmelidir

39. TEDAVİ-2 • Renal anjiomyolipomlarda akut hemoraji veya genişleme meydana geldiğinde müdahale edilmelidir. Selektif artrial embolizasyon genel anestezi gerektirmeden uygulanabilir ve %80 etkilidir • Oral progestinler (noretindron asetat, 10 mg/gün), Gonadotropin releasing hormon analogları etkili gözükmemektedir. Bilateral ooforektominin hastalığın ilerleyişini yavaşlattığına dair bir kanıt yoktur • mTOR inhibitörleri özellikle sirolimus’un (rapamisin) etkinliği ile ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır

41. TEDAVİ - 3 • Şu an için hayat kurtarıcı olduğu gösterilmiş tek tedavi yöntemi transplantasyondur • FEV1 %30’a ulaştığında hasta transplantasyona verilmelidir • Transplantasyondan sonra 5 yıllık sürvi %65

42. PROGNOZ • Progresyon hızı hastadan hastaya değişir • Semptomların başlamasından sonra 10 yıllık mortalite %10-20’dir, ancak olgular arasında çok değişkenlik gösterir

43. ALVEOLER MİKROLİTİAZİS Alveollerin içerisinde kalsiyum ve fosfordan oluşmuş materyal birikimiyle karakterize çok nadir bir hastalıktır

44. Dünya literatüründeki yayınlanmış 550 kadar olgunun üçte biri Türkiye’den bildirilmiştir

45. Hastaların %50’sinde ailesel geçiş mevcuttur

46. Tip IIb sodyum fosfat kotransporter’ ı kodlar. Tip 2 alveol hücrelerinde bu gen eksprese edilir.

47. KLİNİK BULGULAR • Çoğu olgu tanı konulduğunda semptomsuzdur • Başka bir sebeple çekilen akciğer grafisindeki tipik görünüm ile tanı konulur • Zamanla öksürük ve dispne ve bazen de mikrolit’lerin ekspektorasyonu görülür • İnterstisyel fibrozis geliştiğinde raller, çomak parmak ve kor pulmoner ortaya çıkar

49. TORAKS BT

50. TANI • Tanı genellikle akciğer grafisindeki ve tomografideki tipik görünüme karşın hastanın şikayeti olmaması ile klinik olarak konulur. • Transbronşial biyopsi tanıyı doğrulayabilir. Alveollerin içinde 250-750 mikron çapında yuvarlak kalsifik oluşumlar (mikrolit) gözlenir.