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PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Anderson Arango Taborda. COAGULACION. ADP, sero , Ca , TXA2. Fisiología de la Coagulación. F. COAGULACION Vit K dependientes : II, VII, IX, X, PC y PS. Sensibles a IIa : I, V, VIII, XIII, PC.

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PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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Presentation Transcript

  1. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Anderson ArangoTaborda

  2. COAGULACION ADP, sero, Ca, TXA2

  3. Fisiología de la Coagulación F. COAGULACION Vit K dependientes: II, VII, IX, X, PC y PS. Sensibles a IIa: I, V, VIII, XIII, PC. Sist. De contacto: XII, XI, quininogeno y precalicreina. Vias…

  4. FIBRINOLISIS

  5. PRUEBAS BASICAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA

  6. PRUEBAS BASICAS DE COAGULACION

  7. HEPARINAS Actuansobre la via intrinseca de la coagulacion FRACCIONADAS NO FRACCIONADAS Bajo peso molecular - SC Heparinacalcica - SC Heparinasodica - IV (SP) Actividad anti-Xa Menorriesgosangrado Potencian la ATIII Evaluar con TTPa Contraindicaciones: sangradoactivo, HTA no controlada, Cx ocular o SNC recientes, insuficiencia renal (HBPM). Efectossecundarios: sangrado, trombocitopenia, necrosis cutanea, osteoporosis, hipersenccibilidad, alopecia.

  8. TENER EN CUENTA QUE:

  9. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (hbpm) Ventajas frente a otras Heparinas

  10. HEPARINA NO FRACCIONADA • Monitoreo  • Se valora el objetivo terapéutico por el TPT c/4 a 6 horas. • El TPT debe mantenerse entre 1,5 a 2,5 veces el valor control. -Se ha demostrado que al alcanzar un TPT a las 24 h de un EP reduce recurrencias. • AntiXa 0,3 a 0,7 UI/ml DosisInfusión continua Se administra un bolo inicial de 80 UI/Kg, seguido por una infusión de 18 UI/Kg.

  11. HEPARINA DE ULTRA BAJO PESO MOLECULAR

  12. INDICACIONES DE LA HEPARINA • DOSIS • Individualizada, buscando TPT una y media por encima del control normal del lab (60-90) • Empezar con carga IV de 5000-10000 U (75 u/kg peso) y seguir con infusión continua de 1000 a 1200 u hora. • Profilaxis en pacientes con F de riesgo para trombosis venosa: Reposo prolongado, hiperviscosidd, ICC, cirugía abdominal, pélvica u ortopédica: 5000 U sccada 8-12 h • Anticoagulante: cuadros embólicos con trombos, algunos IAM, luego de trombosis, tromboembolia venosa, pulmonar, angina inestable. EFECTOS ADVERSOS HEPARINA • Alergia • Hipersensibilidad: escalofrió, fiebre, urticaria y choque anafiláctico • Se ha visto osteoporosis en dosis de más de 15000 U por seis meses. • Trombocitopenia idiosincrática.

  13. ANTICOAGULANTES VÍA ORAL • Warfarina: Bloquea la regeneración de la vitamina K reducida, llevando a una deficiencia fucional, incapacitando la carboxilación de residuos de ácido Glutámico para activar F II, VII, IX, X y proteínas S y C. INDICACIONES • Seguir la anticoagulación oral, ambulatoria y por tiempo recomendado en: TVP, IAM, si se requiere anticoagulación, FA, Válvulas cardíacas orgánicas y mecánicas; TEP, Embolia cerebral. • Se individualiza según el control del TP que define dosis e intervalos • Se recomienda iniciar 10 mg el primer dia, luego 5 mg hasta un INR indicado según la patología: • TVP: desde antes de la cx : entre 2 y 3 • Tromboembolia P: se inicia tan pronto como se pueda: 2y 3 • FA: entre 2 y 3 • Válvula protésica mecanica: 2.5 a 3.5 • IAM alto riesgo: 2-3 • ACV: 2-3 • EA • Hemorragia al exceder dosis como: choque anémico, hematomas gigantes, hematuria, etc / plasma fresco o vitamina k según el caso • Necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C • CI: pacientes contraindicados para anticoagulación • Discrasias sanguínea, HTA descontrolada, enfermedad ácido péptica, sangrado reciente, cx reciente.

  14. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS SUPRIMEN LA FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS

  15. TROMBOLÍTICOS Y FIBRINOLÍTICOS • Requieren grupos de trabajo debidamente entrenados. • IAM, TEP, ECV oclusiva • Prourokinasa • activador tisular del plasminógeno: Fco x 50 mg/50 ml • Estreptoquinasa: vial de 750.OOO y 1500000 u • Uroquinasa: No disponible en colombia

  16. Prevención del Tromboembolismo VenosoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales • Política de Tromboprofilaxis • Cada Hospital debe definir un protocolo escrito de prevención del Tromboembolismo (Categoría IA) • Definir estrategias que aumenten la adherencia al protocolo como: • Uso de soporte informático para toma de decisiones • Ordenes preimpresas • Capacitación periódica • Auditorías periódicas y evaluación • Retroalimentación con base en éstos

  17. Prevención del Tromboembolismo VenosoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales • Utilización de métodos mecánicos de tromboprofilaxis • Utilizar métodos mecánicos en pacientes con alto riesgo de sangrado (Categoría IA) o como complemento de la anticoagulación (Categoría IIA) • Prestar atención cuidadosa a los pacientes en quienes se utilicen métodos mecánicos con el fin de garantizar el buen uso de éstos.

  18. Prevención del Tromboembolismo VenosoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Generales • Aspirina y Tromboprofilaxis • No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina como profilaxis del TEV en ningún tipo de paciente. • Dosis de anticoagulante • Seguir las recomendaciones de cada fabricante

  19. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Esquema 1: • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis usuales para pacientes de alto riesgo iniciando: • 12 horas antes de la cirugía o • 12 a 24 horas del postoperatorio o • 4 a 6 horas del postoperatorio • A la mitad de la dosis e incrementar ésta a la usual al día siguiente. Remplazo de Cadera (Electiva) Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación:

  20. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica Esquema 2 Fondaparina: • 2,5 mg 6 a 24 h después de la cirugía Remplazo de Cadera (Electiva) Utilizar de rutina uno de los siguientes esquemas de anticoagulación: Esquema 3 • Antagonistas de Vitamina K (AVK) • Ajustar la dosis en el preoperatorio o la noche anterior a la intervención

  21. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Aspirina (Categoría IA) • Dextran • Heparina No fraccionada en dosis bajas • Medias con gradiente de presión • Bomba venosa del pie Remplazo de Cadera (Electiva) No se recomienda el uso exclusivo de:

  22. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA) Remplazo de Cadera (Electiva) En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

  23. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes: • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Dosis habitual para alto riesgo) • Fondaparina • Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) Remplazo de Rodilla • La Utilización de Compresión Neumática Intermitente (IPC) al igual que la Bomba Venosa del Pie (VFP) pueden considerarse como una opción para la tromboprofilaxis(Categoría IA)

  24. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Aspirina (Categoría IA) • Heparina No fraccionada en dosis bajas • Bomba venosa del pie Remplazo de Rodilla NO SE RECOMIENDA la utilización de los siguientes métodos en forma exclusiva para la profilaxis

  25. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Utilización óptima de los métodos mecánicos de tromboprofilaxis como la bomba venosa de pie o la compresión neumática intermitente (IPC) (Categoría IA) • Una vez disminuya el riesgo de sangrado adicionar o sustituir por tromboprofilaxis farmacológica. Remplazo Rodilla En Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

  26. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Movilización Precoz (Categoría 2B) Artroscopia de Rodilla En Pacientes sin FR adicionales En Pacientes con FR adicionales o después de procedimiento complicado • Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA)

  27. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica Tromboprofilaxis de rutina con uno de los siguientes: • Fondaparina (Categoría IA) • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Categoría IB) • Dosis ajustadas de Antagonistas de Vitamina K (AVK) (Categoría IB) • Dosis bajas de Heparina no fraccionada (HNFDB) (Categoría IB) Cirugía por Fractura de Cadera • No se recomienda el uso exclusivo de Aspirina (Categoría IA)

  28. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo peso molecular o Bajas dosis de Heparina no Fraccionada durante el tiempo que dure la hospitalización antes de la cirugía. (Categoría IC) Cirugía por Fractura de Cadera En caso de retraso de la Cirugía Pacientes con alto riesgo de sangrado • Utilización de tromboprofilaxis mecánica (Categoría IA). • Una vez disminuya el riesgo de sangrado sustituir o adicionar Tromboprofilaxis farmacológica (Categoría IC)

  29. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) antes de la Cirugía o en posoperatorio inmediato. • Si se utiliza Fondaparina iniciar 6 a 8 horas después de la Cirugía o al día siguiente. Otras Cirugías Mayores Inicio de la Tromboprofilaxis

  30. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica Detección de Trombosis Venosa Profunda antes de Alta Hospitalaria En pacientes asintomáticos no se recomienda el uso de métodos rutinarios para la detección.

  31. Prevención del TromboembolismoResumen Recomendaciones CHEST 2008 Recomendaciones Cirugía Ortopédica Duración de la Tromboprofilaxis En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera, Rodilla o Cirugía por Fractura de Cadera la Tromboprofilaxis debe durar mínimo 10 días (Categoría IA) • En pacientes sometidos a Remplazo de Cadera se recomienda que debe extenderse hasta 35 días posteriores a la cirugía (Categoría IA) • Las opciones para profilaxis prolongada son: • Heparina de Bajo Peso Molecular (Categoría IA) • Antagonistas de la Vitamina K (Categoría IB) • Fondaparina (Categoría IC)

  32. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • No están diseñada para uso exclusivo • La decisión del tratamiento depende de las características de cada paciente. • Los tratamientos y procedimientos deben ser concertados entre Médico, Paciente y otro Profesionales de la Salud.

  33. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • No se recomiendan en forma rutinaria después de cirugía de tamizaje con ecografía duplex en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla (Grado de recomendación fuerte) • Los pacientes sometidos a Artoplastia de cadera o rodilla “per se” ya tienen alto riesgo de Tromboembolismo venoso. • El médico debe considerar un riesgo más alto de tromboembolismo en pacientes con antecedentes de un episodio anterior (Grado de recomendación malo) • No hay evidencia clara que el antecedente de trombosis venosa profunda en paciente sometido a cirugía de cadera o rodilla aumente el riesgo de tromboembolismo ( Evidencia no concluyente)

  34. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • Los pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla tienen un mayor riesgo de sangrado secundario a complicaciones. • No existen pruebas fiables • Evaluar cada paciente para investigar trastornos de coagulación como: (Consenso) • Hemofilia • Enfermedad Hepática Activa • La evidencia actual no es clara sobre factores distintos a los mencionados que incrementen el riesgo de sangrado. (No Concluyente)

  35. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • Suspensión de antiagregantesplaquetarios (Aspirina, Clopidrogel, entre otros) antes de someter un paciente a artroplastia de cadera o rodilla. (Moderado) • Uso de Agentes Farmacológicos y/o dispositivos de compresión mecánica para la prevención del tromboembolismo en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla que no tienen otros factores de riesgo. (Moderado) • No hay evidencia clara acerca de cual es la mejor estrategia profiláctica. (No concluyente)

  36. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • No hay pruebas confiables acerca del tiempo que debe durar la profilaxis. Debe discutirse entre Médico y Paciente. (Consenso). • En ausencia de evidencia fiable, se recomienda que pacientes con antecedente de Tromboembolismo sometidos a artroplastia de Cadera o Rodilla reciban profilaxis farmacológica y dispositivos médicos de compresión. (Consenso) • Hay consenso en que pacientes con transtornos de coagulación o enfermedad hepática activa deben recibir profilaxis con dispositivos mecánicos de compresión. (Consenso)

  37. Prevención del TromboembolismoRecomendaciones Guías AAOS • Los pacientes se deben someter a movilización temprana después de una cirugía de cadera o artroplastia de rodilla, actividad de bajo costo y riesgo mínimo para el paciente. (Consenso) • Se sugiere el uso de Anestesia neuroaxial (intratecal, epidural y espinal) en pacientes de Artroplastia de cadera o rodilla para ayudar a limitar la pérdida de sangre. (Moderado) • No hay evidencia sobre la utilidad de los filtros venoso de la cava inferior en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa residual. No se recomienda su uso. (Inconcluso)

  38. GRACIAS

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