Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 11 Mart 2014 Salı Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

2. Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 11 Mart 2014

3. 13 ay, kız hasta • Yakınması: Ateş

4. 1 ay önce İYE tanısı ile servise yatırılıp tedavi verilen hastanın taburcu olduktan yaklaşık 1 hafta sonra tekrar ateş yüksekliği ve idrar yaparken huzursuzluk şikayeti olmuş. • 2-3 gün ayaktan oral antibiterapi alan hastanın ateşinin devam etmesi üzerine KOU acil servisine başvurmuşlar. • AFR yüksek ve idrar mikroskopisinde 20-25 lökosit görülmesi üzerine İYE tanısı ile servise yatışı yapılmış..

5. Hastadan idrar kültürü alınarak seftriakson tedavisi başlanmış. • Tedavinin 4. gününde ateş yüksekliğinin devam etmesi nedeniyle sulperazon-sulbaktam başlanmış ve kan sayımında lenfopeninin olması üzerine İmmünoloji konsültasyonu planlanmış. • Hastanın geçirilmiş pnömoni,otit,sinüzit öyküsü yok. • Son 6 aydan beri persiste eden ağızda pamukçuk var.

6. 36 GH , C/S ile 2750 gr. doğmuş. • Postnatal sıkıntısı olmamış. • İlk 6 ay AS almış,6.ayda ek gıda başlanmış • Aşıları tam olarak yapılmış. • 7 aylıkken destekli oturmanın olmaması nedeniyle OMU Çocuk Nöroloji Bölümüne başvurmuşlar,ürik asit düzeyinin düşük bulunması(0.2 mg/dl) üzerine molibden kofaktör eksikliği düşünülerek kontrole çağrılmış, aile kendi isteği ile KOU Çocuk Nöroloji'ye başvurmuş.

7. Anne 25 yaşında, lise mezunu, ev hanımı,SS • Baba 31 yaşında lise mezunu, memur,SS • Anne- Baba akrabalık ??? • 1.çocuk: Kız,3.5 yaşında,SS • 2.çocuk hastamız • Ailede bilinen genetik, metobolik,kronik hastalık yok. • Ailede sebebi bilinmeyen bebek ölümü yok

8. Ateş:36 °C Nabız: 80/dk Solunum sayısı:22 /dk Satürasyon:%98 Tansiyon:100/70 /mmHg Kilo:7 kg (<3P) Boy: 68 cm (<3P)

9. Genel durum: iyi, bilinç açık Cilt: Turgor tonus doğal, dehidratasyon yok, ödem yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal . Gözler: Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak Burun Boğaz: Ağız içinde moniliyaz mevcut .Tonsiller doku yok.

10. Kardiyovasküler sistem: S1 S2 doğal.S3 yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Solunum sesleri iki taraflı eşit ve doğal Karın: Batın rahat, defans rebound yok.Karaciğer ve dalak palpe edilemiyor. Nöromotor Sistem: Göz takibi var, baş tutması var,destekli-desteksiz oturamıyor.DTR normal, gövde ve ekstremitelerde hipotonisite mevcut.

12. Biyokimya : • Üre: 23 mg/dl • Kreatinin:0.4 mg/dl • AST: 37 U/L • ALT: 7 U/L • T.protein: 6.3mg/dl • Alb: 4.5 mg/dl • Na: 137 mmol/l K: 4.7 mmol/l Ca:9.8mg/dl p:5.2 mg/dl • Ü. asit: <1 mg/dl

13. Kan gazı: • pH: 7.4 • HCO:23 mEq/l • PCO2: 37 mmHg • Laktat:15 mg/dl • TİT: • pH:6 • Dansite:1015 • 1 lökosit, 1 eritroit • İdrar kültürü: üreme yok

14. Patolojik bulgular: • Tekrarlayan ateş • Persistanlenfopeni • Persistanmoniliyaz • Büyüme geriliği • Nöromotor gerilik • Tonsiller doku yokluğu • Ürik asit düşüklüğü

15. Ön Tanı:.............. • Tetkik :..............

16. Flow sitometri: • CD3: % 0 • CD19: % 8.8 (15-39) • CD20: % 10 • CD16-56: %51 (3-17)

17. Immunglobülin: • IgA: 25 mg/dl(21) • IgM: 25 mg/dl(49) • IgG: 247 mg/dl(488) kombine immün yetmezlik olarak değerlendirilen hasta ürik asid düşüklüğü ve nöromotor gelişim geriliği ile birlikte değerlendirildiğinde ön tanı olarak pürin nükleozid fosforilaz eksikliği düşünüldü.

18. PNP enzim düzeyi bakılması için kuru kan örneği referans labaratuvara gönderildi. • 0.5 gr/kg dozunda IVIG tedavisi başlandı. • TMP-SMX , asiklovir, flukanazol profilaktik dozdan başlandı. • CMV PCR negatif saptandı.

19. PNP ENZİM AKTİVİTESİ

20. Lenfopeni Mutlak lenfosit sayısı <1 yaş < 3000 /mm3 >1 yaş < 1500 /mm3

21. Neleri sorgulayalım? • Enfeksiyon • Ağır • Tekrarlayan • Viral, bakteriyel, fungal, paraziter • Fırsatçı patojenler (PCP) • Persistankandidiyaz , kronik diare

22. Neleri sorgulayalım? • AİLE ÖYKÜSÜ • Akrabalık • Açıklanamayan erken bebek ölümü • Benzer bulguları olan bireyler • Etkilenmiş erkek bireyler

23. Hangi bulgulara dikkat edelim ? • FİZİK MUAYENE • Zayıf , mutsuz, huzursuz bebekler • Oral ve genitalkandidiazis • Vizing, krepitanraller • Tonsillerin yokluğu, lenf bezi yokluğu • Lenfadenopati , hepatosplenomegali

24. Hangi bulgulara dikkat edelim ? • FİZİK MUAYNE • Ağır büyüme geriliği • Mikrosefali • Fasialdismorfizm • Nörolojik bulgular • İskelet anomalileri • Sensorinöral sağırlık

25. PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ: • Otozomal resesif geçişlidir.14. Kromozomdaki PNP geninde bozukluktan kaynaklanır. • İnozin, deoksiinozin, guanozinin ve deoksi guanozinin gibi pürin nukleozidlerinin hipoksantin ve guanine çevrilmesinde görevli bir enzim. • Eksikliğide artan deoksiguanozin ve deoksi inozin lenfositler için toksik metobolitledir • dGTP artışı nedeniyle DNA tamiri bozulur.

27. PÜRİN NÜKLEOZİD FOSFORİLAZ EKSİKLİĞİ: • İlk olarak 1975 yılında bildirilmiş. • Bildirilmiş 67 olgu (3 olgu Türkiye'den) • Tüm kombine immünyetmezliklerin % 1-2 'si • Mutasyon tipine bağlı olarak semptomların başlangıcı gecikebilmekle birlikte 4 ay-6 yaş arasında klinik bulgular başlar.

28. KLİNİK: • Sinopulmoner enfeksiyonlar,kcabseleri,dirençli oral , deri ve GİS kandidiyazı • Progresif nörolojik semptomlar (nörogelişimselgeçikme , spastisite, ataksi, hipotoni) • Otoimmün hastalıklar (hemolitik anemi, trombositopeni, tiroidit, SLE) • Tonsiller doku yokluğu, palpe edilemeyen lenf bezleri, splenomegali, küçük timus. • Kilo almada duraklama

29. LABARATUAR: • T lenfosit sayısında azalma (CD3,CD4,CD8) • B ve NK hücreler genelde korunmuştur (CD19) • Mitojen ve antijenlere bozulmuş T hücre proliferasyonu. • Azalmış PNP aktivitesi • Azalmış serum ve idrar ürik asit düzeyi. • Anemi, displastik kemik iliği

30. TEDAVİ: • Destekleyici tedavi enfeksiyonların agresif tedavisi IVIG replasmanı antimikrobialprofilaksi enzim replasmanı (araştırma aşamasında) • Kesin tedavi hematopoietik kök hücre nakli