NU-sjukvården Underlag för revisorernas väsentlighets- och riskanalys

1. Väsentlighets- och riskanalys NU-sjukvårdenUnderlag för revisorernas väsentlighets- och riskanalys Vilhelm Rundquist Kristina Baaz Ernst & Young 2004-11-29

2. Uppdrag • Ernst & Young har på uppdrag av regionens revisionsenhet genomfört en väsentlighets- och riskanalys i NU-sjukvården Syftet • Väsentlighets- och riskanalysens syfte är att: • uppdatera den övergripande revisionella riskbilden för NU-sjukvården • skapa en klar prioritering av identifierade risker • utforma ett förslag till en revisionsstrategi utifrån identifierade risker

3. Utgångspunkter och metod • Revisionen ska göra sin analys utifrån de fyra huvudområdena som anges i kommunallagen och i god redovisningssed för kommunal revision och revisionens uppdrag att uttala sig om ansvarsfriheten. Det innebär att väsentlighets- och riskanalysen ska ses i förhållande till följande • Ändamålsenlighet och effektivitet – finns det risk att: • Uppsatta mål inte nås i planerad utsträckning • Verksamheternas arbete och aktivitet inte är effektiva, d.v.s. inte leder till önskat resultat • Fördelningen av resurser inte motsvarar gällande åtagande gentemot olika mål • Målformuleringar är oklara

4. Utgångspunkter och metod, forts. • Hushållning – finns det risk att: • Utgifterna överstiger intäkterna • Arbetssätt för produktion och administration inte är tillräckligt produktiva, d.v.s. att tids och övriga resursinsatser är för höga i förhållande till resultatet • Produktivitet och resultat inte värderas tillräckligt högt i organisationen

5. Utgångspunkter och metod, forts. • Rättvisande räkenskaper – finns det risk att: • Ekonomiska uppföljningar inte speglar resultat och ställning på ett korrekt sätt • Budgetar och prognoser bygger på felaktiga data/information och därför är otillförlitliga • Ekonomisystemen är instabila, handhas på felaktigt sätt och/eller att kompetensen hos dem som använder systemen är för låg

6. Utgångspunkter och metod, forts. • Intern kontroll – finns det risk att: • Systemet för styrning, uppföljning och tillsyn inte är ändamålsenligt • Enskilda styr- eller uppföljningsåtgärder är otillräckliga eller missriktade • Rutiner inte är ändamålsenliga eller att ändamålsenliga rutiner inte tillämpas • Lagar och andra bestämmelser och överenskomna rutiner inte efterlevs • Ansvar för styråtgärder, uppföljning och tillsyn är oklart

7. Utgångspunkter och metod, forts. • Väsentlighets- och riskanalysen utgår från intervjuer med: • Utförarstyrelsens ordförande och vice ordförande • De fyra sjukhusdirektörerna • De tre chefsläkarna för respektive sjukhus • För att underlätta identifieringen av risker har vi i våra intervjuer utgått från en relativt grov kategorisering av risker i: • Externa risker • Interna risker

8. Utgångspunkter och metod, forts. • Externa risker är såväl yttre omständigheter som faror inom organisationen. De interna riskerna rör i första hand hanteringsrisker, d.v.s. brister i förmågan att hantera risker eller förmåga att vidtaga åtgärder för att möta svårigheter. De interna riskerna består av svagheter i systemet för styrning, ledning, administration samt kompetens och ledarskap. • Ytterligare en utgångspunkt för väsentlighets- och riskanalysen är de tre styrlogiker som påverkar styrningen av professionella, offentliga organisationer som NU-sjukvården: • Den politiska styrlogiken. Reglering genom lagstiftning och genom fullmäktiges beslut kring verksamheten, budget och styrelsearbete.

9. Utgångspunkter och metod, forts. • Den administrativa styrlogiken. Tjänstemannaledningens styrning och uppföljning av verksamhet och ekonomi utifrån lagstiftning, direktiv och beslut fattade i de politiska organ som styr verksamheten. • Den professionella styrningen. Den styrning som kräver speciell kompetens kring kärnuppdraget. Utgår i första hand från den formella kunskap som yrkeskunskap ger. • Utifrån de olika styrlogikerna tar medarbetare, chefer och förtroendevalda olika utgångspunkter för sin bedömning av uppdrag, ansvar, strategier och resultat. Svårigheten för ledningen ligger främst i att få de tre styrlogikernas intressen att sammanfalla på ett för organisationens övergripande mål och uppdrag fördelaktigt sätt.

10. Riskanalys • NU-sjukvården har under året uppvisat väsentligt förbättrade resultat från föregående år. Enligt prognos bedöms verksamheten ha goda förutsättningar att uppvisa ett nollresultat. • Det pågår en diskussion i Västra Götalandsregionen kring den framtida sjukvårdens utformning och organisation. Fullmäktige har under hösten fattat beslut om den framtida strukturen av sjukvården. Beslutet innebär också ett uppdrag till respektive sjukhusgrupp att redovisa hur de har för avsikt att arbeta för att anpassa organisationen till beslutet en plan för detta arbete skall finnas framme innan årsskiftet.

11. Riskanalys, forts. • NU-sjukvårdens medarbetare, chefer och förtroendevalda är kluvna inför beslutet och dess konsekvenser. En diskussion pågår kring hur beslutet skall tolkas och hanteras.

12. Identifierade risker • Riskerna och dess konsekvenser bedöms olika utifrån medarbetar-, chefs- och politikernivå, men upprinnelsen till de väsentliga riskerna är de tre nivåerna överens om. Av samtliga genomförda intervjuer framgår att den enskilda händelse eller aktivitet som anses generera flest risker är strukturbeslutet. • Med strukturbeslutet och de diskussioner som både internt och externt föregått beslutet har väsentliga risker identifierats.

13. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker • Målkonflikter mellan de olika styrnivåerna • Den politiska styrnivån har som mål att bedriva verksamheten i enlighet med de av regionfullmäktige uppsatta målen och i enlighet med fattade beslut. Den administrativa styrnivån har som mål att implementera de strategier som de har arbetat med under ett par års tid och samtidigt hantera strukturbeslutet så att det har så små organisatoriska konsekvenser som möjligt. Den professionella styrnivån har som mål att tillgodose sitt behov av att arbetet organiseras på ett sådant sätt att deras uppfattning om hur arbetet bör organiseras uppfylls • Risken att det uppstår målkonflikter utifrån kravet på hur strukturbeslutet skall genomföras är stor.

14. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker, forts. • Bristande förtroende mellan de olika styrnivåerna • De olika uppfattningarna av innebörden och tydligheten i strukturbeslutet kan leda till att de olika styrnivåerna inte fullt ut litar på att övriga nivåer har förmågan och viljan att ta tillvara NU-sjukvårdens intressen på ett sådant sätt som respektive nivå anser vara den bästa. Ett bristande förtroende kan leda till fördröjning i kommunikationen av väsentliga beslut. Det kan leda till en tendens att alltid tolka beslut och information på ett negativt sätt. • Risken finns att detta leder till en oro i organisationen och att informella system tar ledningen i styrningen av organisationen.

15. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker, forts. • Styrelse och förvaltningsledning är inte överens i väsentliga styrfrågor • Den administrativa styrnivån och den professionella styrnivån vill i första hand ges möjligheten att under stabila organisatoriska former konsolidera de resultatförbättringar som uppnåtts under år 2004. De vill slutföra sitt strategiarbete. Styrelsen har uppdraget att genomföra strukturbeslutet på så sätt som det är formulerat i fullmäktiges beslut. • Det finns en risk för att det uppstår svårigheter med att genomföra strukturbeslutet.

16. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker, forts. • Bristande funktionalitet i ledningsstrukturen • En översyn av konstruktionen med fyra jämställda direktörer är gjord under året. Vid tidigare analys framkom kritik mot dåvarande ledningsstruktur. Vissa förändringar är gjorda under året och ytterligare förändringar är föreslagna. • Risken för att påpekade brister kvarstår är stor. Vilket kan leda till att ledningsgruppen får svårigheter att fatta nödvändiga beslut utifrån strukturbeslutet. Detta i sin tur kan leda till otydliga signaler ut i organisationen, vilket inte gynnar förtroendet för ledningen.

17. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker, forts. • Oklar befogenhets- och ansvarsfördelning leder till trögheter i beslutsprocessen • Det råder oklarheter kring beslutsgången i regionen. Vem har befogenhet att fatta beslut? Detta leder till en tröghet i beslutsprocessen som inte gynnar NU-sjukvårdens framtid. I en så osäker situation som idag råder är det väsentligt att det finns en snabbhet och en tydlighet i fattade beslut. Det bör inte råda oklarheter om styrelsens och ledningens mandat.

18. Ändamålsenlighet och effektivitet – styr risker, forts. • Motstånd i organisationen mot strukturbeslut • Utifrån det resultat som organisationen uppnått under år 2004 finns en stark vilja och en stark förhoppning i organisationen om att den skall ges möjligheten att få fortsätta i den organisatoriska form som gäller idag. • Det finns en risk för att beslut som går denna vilja emot kan väcka starkt motstånd på den professionella styrnivån.

19. Hushållning - verksamhetsrisker • Minskad produktion under de närmaste åren på grund av strukturförändringar • Strukturfrågan kan skapa inre spänningar i organisationen och ta mycket tid från det operativa uppdraget. Detta kan leda till att produktionen minskar. Omflyttningar av verksamheter kommer att innebära att personal, och teknisk utrustning inte är tillgänglig för produktion. • Det finns en risk för att effektiviteten minskar och KPP*/ ökar inom NU-sjukvården. */ Kostnad per patient som mått på kostnadseffektivitet och produktivitet.

20. Hushållning – verksamhetsrisker, forts. • Ökad efterfrågan på akutvård på grund av svårigheter i primärvården att klara uppdraget • Strukturbeslutet förutsätter att primärvården tar ett större ansvar för en rad patientgrupper och att dessa grupper därmed inte skall uppsöka sjukhusens akutmottagningar. Detta innebär också att en del av resurserna som idag avsätts för akutsjukvård inom sjukhusen skall styras över till primärvården. • Det finns en risk att i det korta perspektivet inte primärvården klarar att ställa om sin verksamhet så att den i tillräcklig omfattning avlastar sjukhusvården. Detta kan innebära att resurserna är överflyttade, men att akutsjukvården fortsatt ser sig tvungna att ta emot akuta fall som primärvården förväntats hantera. • Det finns även en risk att, även om primärvården klarar att ställa om sina resurser, patienterna av vana fortsatt uppsöker akutvården inom sjukhusen.

21. Hushållning – verksamhetsrisker, forts. • Positionering mellan och inom sjukhusen inför strukturförändringen • Strukturbeslutet innebär omfördelning av uppdrag och resurser mellan sjukhusen. Delar av professionen har starka egna intressen av att få finnas där den mest ”intressanta” sjukvården bedrivs. Bland annat detta kan bidraga till att personer och grupper inom organisationen börjar positionera sig och sitt sjukhus i relation till övriga. • Det finns en risk för att detta leder till starka spänningar inom organisationen, spänningar som kan försvåra för ledningen att genomföra fattade beslut på ett effektivt sätt och med bibehållet lugn i organisationen.

22. Hushållning - processrisker • Ineffektivitet i huvud- och stödprocesser • Det finns möjligheter att förbättra NU-sjukvårdens huvud- och stödprocesser. Detta kräver dock ett något annorlunda synsätt på utgångspunkterna för vad processen skall uppnå. • Risken finns att det motstånd mot detta som förekommer i vissa delar inom de olika styrnivåerna leder till att förbättringsarbetet kring processerna fördröjs och kvalitetsbristkostnader uppstår.

23. Hushållning – ekonomiska risker • Ökade kostnader för strukturförändringen utan kompensation från regionledningen • Strukturbeslutet innebär omflyttning av verksamhet, ombyggnad av lokaler och förflyttning av personal. Enligt beslutet förväntas detta rymmas inom givna ekonomiska ramar. Det finns en stor risk att så inte blir fallet. • Minskade intäkter på grund av en minskad produktion • På grund av omflyttningar av verksamhet finns det en risk att NU-sjukvården inte kan leva upp till beställningen och därmed inte erhålla ekonomisk ersättning på budgeterad nivå.

24. Hushållning – ekonomiska risker, forts. • Styrning mot planerad vård minskar inte efterfrågan på akut vård • Strukturbeslutet förutsätter att en ökad planerad vård minskar andelen sjukvård genererad via akutsjukvården. Det råder en osäkerhet i analysen kring huruvida de grupper där den planerade vården bedöms öka i så stor utsträckning uppsöker akutsjukvården idag. • Det finns en risk för att den avlastning som bedöms uppstå i akutsjukvården inte uppstår. Kostnaderna kvarstår.

25. Hushållning – ekonomiska risker, forts. • Personalen tappar orken för att vara kostnadseffektiva om inte inställningen genomsyrar hela organisationen • Det råder en stark fokus på budget och kostnader i organisationen. Under år 2004 har ekonomin närmat sig balans. Det finns en ”trötthet” i organisationen att upprätthålla budgetdisciplin inom områden man anser skulle behöva resurstillskott. • Erhåller vissa verksamheter sanktion för att åter öka sin konsumtion och sina kostnader finns det risk att andra verksamheter tar detta som intäkt att själva börja expandera igen.

26. Hushållning - personalrisker • Omorganisation leder till kompetensflykt • NU-sjukvården har under ett par års tid arbetat med att skapa lugn och trygghet i organisationen. Detta arbete kan genom strukturbeslutet omintetgöras. • Risken kan bli en ökad personalomsättning och att personer med nyckelkompetens väljer att söka sig till andra organisationer.

27. Hushållning – personalrisker, forts. • Omorganisation leder till svårigheter att rekrytera kompetent personal för ledande befattningar • En organisation som är under stor omvandling riskerar att framstå som en mindre attraktiv arbetsplats. Detta kan innebära att det under ett par års tid kan uppstå svårigheter att rekrytera personer med rätt kompetens till ledande fattningar inom NU-sjukvården. Kostnaderna för personal riskerar att åter öka.

28. Ändamålsenlighet – kulturrisker • Icke förändringsbenägen organisation • Det finns en ovilja i organisationen mot att förändra strukturer, processer och beslutssystem. Detta kan leda till en ineffektiv organisation och utveckling av starka informella subkulturer. • Starka subkulturer • Det finns som i alla professionella organisationer starka intressegrupper som styr utifrån egenintressen. Det finns en risk att detta i allt för stor omfattning påverkar styrlogikens förmåga att styra utifrån uppdraget.

29. Ändamålsenlighet – kulturrisker, forts. • Beslutskulturen i ledningsgruppen • Det råder en konsensuskultur i nuvarande ledningsgrupp. Det har under år 2004 skett vissa förändringar i gruppens ansvarsfördelning. Under år 2005 kommer ytterligare förändringar att ske. Trots detta kan det finnas en risk att den rådande kulturen kring hur beslut skall fattas lever kvar och hindra eller fördröjer att nödvändiga beslut utifrån strukturbeslutet fattas.

30. Redovisnings risker • Identifierade risk- och väsentlighetsområden Baserat på föregående års revision, diskussioner med områdenas ekonomer samt analytisk granskning av tillgängligt material har vi identifierat följande risk- och väsentlighetsområden för redovisningsrevisionen: - externa vårdintäkter - personalkostnader - kostnader för läkemedel - investeringar - leverantörsskulder/inköp - bokslutsprocessen - periodiseringar

31. Redovisnings risker, forts. • Externa vårdintäkter - 90 % av NU:s totala intäkter utgörs av ersättning för vård från VGR enligt avtal. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi därför bedömt detta som ett riskområde. I samband med den löpande granskningen under hösten 2003 utfördes en kartläggning av hur intäkter genereras i systemet. Under hösten 2004 kommer dessa rutiner att kontrolleras och testas. Vi kommer under den löpande granskningen också göra en genomgång av rutinerna avseende statsbidrag och övriga intäkter.

32. Redovisnings risker, forts. • Personalkostnader - NU har ca 6 000 anställda, personalkostnaderna uppgick till 2.018 MSEK 2003 och utgjorde 63 % av de totala kostnaderna. Personalen består av många olika yrkeskategorier och pga. verksamhetens art är ersättning för obekväm arbetstid, övertid etc. vanligt förekommande. Eftersom lönekostnader är en väsentlig kostnad med en komplex redovisning bedöms den inneboende risken som hög. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi därför bedömt detta som ett riskområde. Under granskningsarbetet 2003 genomfördes en omfattande registeranalys av lönekostnaderna. Vi kommer under detta år granska rutiner samt kontrollera att anställda som har slutat sin anställning under året ej är med i systemen.

33. Redovisnings risker, forts. • Kostnad för läkemedel - Ungefär 8% av NU:s kostnader avser läkemedel. Fr.o.m. 2004 skall NU ta över kostnadsansvaret för den sk Apodosverksamheten. Mot bakgrund av att läkemedel utgör en väsentlig kostnadspost för NU bedöms detta vara ett riskområde. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi därför bedömt detta som ett riskområde. Under hösten 2004 kommer dessa rutiner att kontrolleras och testas.

34. Redovisnings risker, forts. • Investeringar - Drygt hälften av NU:s tillgångar utgörs av materiella anläggningstillgångar, varav maskiner och inventarier utgör 54 % och uppgår till 215 MSEK (2003-12-31). Hur och när aktivering sker, vald avskrivningstid etc. kan således få stor effekt på resultatet. Totala investeringar under 2003 uppgick till 33 MSEK. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi därför bedömt detta som ett riskområde och avser att som en del av granskningen av den interna kontrollen att kartlägga rutinen avseende inköp, aktivering, avskrivningar och försäljning /utrangering av materiella anläggningstillgångar. Gränsdragningen drift / investering kommer att granskas i samband med kontroll av inköpsfakturor. Vi kommer också att ta del av sjukhusens investeringsbudget och göra en jämförelse mellan utfall och budget.

35. Redovisnings risker, forts. • Leverantörsskulder/ inköp - Av NU:s totala kostnader består material och tjänster av ca 7 %. Det är därför väsentligt att inköpsprocessen säkerställer att endast godkända och mottagna varor och tjänster belastar verksamheten. Risk föreligger annars att inköp kan ske i strid med verksamhetsledningens intentioner. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi därför bedömt detta som ett riskområde och avser att granska inköp genom ett urval av leverantörsfakturor, bl. a med avseende på verksamhetstillhörighet, attest, gränsdragning drift/investering, periodisering och kontroll av upphandling.

36. Redovisnings risker, forts. • Bokslutsprocessen - Inom NU finns, som nämnts ovan, 4 enheter som upprättar var sin resultaträkning. Det upprättas bara en balansräkning inom NU. Varje enhet rapporterar till centrala ekonomifunktionen som sammanställer bokslutet för. De många användarna, mängden transaktioner och komplexiteten i verksamheten gör att det föreligger en risk i själva bokslutsprocessen. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi bedömt detta som ett riskområde. Vi kommer under hösten att genomföra en kartläggning och utvärdering av bokslutsprocessen inom NU för att säkerställa att denna sker på ett ändamålsenligt sätt.

37. Redovisnings risker, forts. • Periodiseringar - För att erhålla ett rättvisande resultat är det viktigt att väsentliga kostnader och intäkter belastar rätt verksamhetsår. Vid våra tidigare granskningar har det framkommit att rutinerna för periodisering förbättrats de senaste åren. - I revisionsplanen inom redovisningsuppdraget har vi bedömt detta som ett riskområde och avser att i samband med granskning av bokslutsprocessen att analysera rutinerna för att säkerställa att väsentliga poster beaktas vid periodisering.

38. Hantering av risker • Det pågår arbete på flera håll och på flera nivåer inom organisationen för att minimera riskerna som kan uppstå utifrån strukturbeslutet. NU-sjukvården samverkar aktivt med övriga intressenter för att utveckla närsjukvården i FyrBoDal, i detta arbete ingår att utveckla samverkan med berörda kommuner. • Styrelsen och NU-ledningen har utvecklat ett mer nära samarbete än tidigare. Dialogen upplevs som bättre och tydligare. En rad arbetsgrupper inom respektive sjukhus och mellan sjukhusen arbetar kring både strategifrågorna och strukturfrågan. • Den löpande uppföljningen och kontrollen av ekonomin har utvecklats under året.

39. Analys och värdering av identifierade risker • Ledningens legitimitet och förmåga att fatta beslut och sedan genomföra dem med tänkt resultat är väsentligt för att klara uppdraget kring strukturfrågan. Stora delar av identifierade risker har bäring på dessa faktorer. • Vår bedömning är att av identifierade risker är de övergripande styrriskerna de mest väsentliga. Risken finns att problem uppstår i delar av det interna kontrollsystemet.

40. Analys och värdering av identifierade risker, forts. • Riskerna är i första hand att: • Systemet för styrning, uppföljning och tillsyn brister i ändamålsenlighet. • Enskilda styr- eller uppföljningsåtgärder blir otillräckliga eller missriktade. • Rutiner inte är ändamålsenliga eller att ändamålsenliga rutiner inte tillämpas. • Lagar och/eller andra bestämmelser och överenskomna rutiner inte efterlevs. • Ansvar för styråtgärder, uppföljning och tillsyn blir oklara.

41. Sammanfattande synpunkt • Det föreligger en övergripande risk att ovan identifierade risker leder till svårigheter för NU-sjukvårdens styrelse att genomföra förändringar i organisationen som är beslutade i det politiska systemet men inte accepterade av övriga två styrnivåer.

42. Förslag till revisionsstrategi • Revisionen bör i första hand fokusera sitt arbete under år 2005 på besluts- och implementeringsprocessen kring struktur-beslutet. I detta arbete bör hantering av strukturbeslutet granskas utifrån synsättet med tre styrlogiker. • Särskilt fokus bör läggas på utvecklingen inom NU-sjukvårdens ledningsgrupp utifrån de fattade beslutet kring förändrade befogenheter och ansvar.