PRETERM VEYA DÜŞÜK DOĞUM TARTILI BEBEKLERDE HİPOTERMİYİ ÖNLEME YÖNTEMLERİNİN ETKİNLİĞİ VE GÜVENİLİRLİĞİ

1. PRETERM VEYA DÜŞÜK DOĞUM TARTILI BEBEKLERDE HİPOTERMİYİ ÖNLEME YÖNTEMLERİNİN ETKİNLİĞİ VE GÜVENİLİRLİĞİ Kanıta Dayalı Tıp Uygulama Çalışması İstanbul Tıp Fakültesi, 2008

2. Hipotermi • Tanım: • Rektal sıcaklık < 36,5 °C • Aksiller sıcaklık < 36 °C • Tüm dünyada neonatal resüsitasyon sırasında karşılaşılan en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. World Health Organization. Thermal control of the newborn: a practical guide. Maternal health and safe motherhood programme (WHO/FHE/MSM/93.2). Geneva (Switzerland)7 World HealthOrganization; 1993.

3. Yenidoğanda Hipotermi Sınıflaması

4. Hipotermi Nedenleri • Vücut tartısına oranla vücut yüzey alanının fazla olması • Deri altı yağ dokusunun azlığı • Kahverengi yağ dokusu ve glikojen depolarının azlığı • Özelliklepretermde vazokonstriksiyon yeteneğinin sınırlı olması • Epidermisin immaturasyonu ve transdermal sıvı kaybının çok olması • Verniks kazeozanın az olması

5. Isı Kaybı Nasıl Olur ? • Evaporasyon : Buharlaşma yoluyla • Radyasyon : Işıma yoluyla • Kondüksiyon : Yüzeyler arası sıcaklık farkıyla • Konveksiyon : Ortamın etkisiyle

6. Yenidoğan Ne Kadar Isı Kaybeder? • 60-80 W/m² - buharlaşma • 50 W/m² - radyasyon • 25 W/m² - konveksiyon • Toplam= 130–135 W/m² Her 15 dakikada bir 1°C kaybeder !!! Watkinson M. Temperature control of premature infants in the deliveryroom. Clinics in Perinatology 2006;33:43–53.

7. Hipotermi Komplikasyonları • Hipoglisemi • Respiratuvar distress sendromu • Hipoksi • Metabolik asidoz • Pıhtılaşma bozuklukları • Dolaşımın postnatal uyumunda gecikme • Akut böbrek yetersizliği • Nekrotizan enterokolit • Kilo alımının azalması ve/veya kilo kaybı • Ölüm

8. Hipotermiyi Önleme Yöntemleri • Konvansiyonel yöntemler (rutin/standart bakım) • Yeni yöntemler

9. Konvansiyonel Yöntemler (Rutin Bakım) • Bebek doğar doğmaz sıcak havlularla kurulanmalı • Ortam ısısı en az 25°C olacak şekilde ayarlanmalı • Hava akımı engellenmeli • Islak örtüler kaldırılmalı, önceden ısıtılmış örtülerle sarılmalı • Temas edilen yerlerin sıcak olması sağlanmalı • Radyant ısıtıcı altına/anne göğsüne konmalı • Başlık giydirilmeli

11. Yeni Yöntemler 1) Isı kaybını önleyen bariyerler : - Plastik örtü/torba - Bere/başlık 2) Ekısı kaynakları: - Kanguru bakımı (ten tene temas) - Isı yatağı

12. PLASTİK ÖRTÜ / TORBA

13. PLASTİK ÖRTÜ / TORBA

14. BAŞLIK

15. KANGURU BAKIMI

16. ISI YATAKLARI

17. Hipotermiyi önlemede yeni yöntemlerin etkinliğini araştıran çalışmalar

18. Kanıt Düzeyleri 1a Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi 1b En az bir adet randomize kontrollü çalışma 2a En az bir adet iyi planlanmıs randomize olmayan kontrollü çalışma 2b İyi hazırlanmış yarı-deneysel çalışmalar 3 İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar 4 Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri Öneri Düzeyleri A (Kanıt düzeyleri 1a, 1b) B (Kanıt düzeyleri 2a, 2b, 3) C (Kanıt düzeyi 4) Hatırlatma!Kanıt ve öneri düzeyleri

19. EK ISI KAYNAKLARI

20. ISI YATAĞI / RUTİN BAKIM • Gereç: • Doğum ağırlığı <1500g • Major anomalisi olmayan yenidoğanlar • n=24 (12 çalışma, 12 kontrol) • Yöntem: • Randomize, kontrollü, kör değil • Rutin bakıma ek olarak 2 st boyunca 40 °C sıcaklıkta, içi sodyum asetat jeli, su ve yoğunlaştırıcı bir karışımla doldurulmuş olan ısı yatağı • Değerlendirme: Yenidoğan ünitesine gelişteki vücut sıcaklığı • Bulgular: • Isı yatağında bekletilen pretermlerde, kontrol grubuna göre belirgin olarak aksiller sıcaklıklar daha yüksek(fark: 1,60 °C) • Üniteye gelişte, çalışma grubunda hipotermi (<36.5 °C) sıklığı daha az Brennan AB. Effect of sodium acetate transport mattresses on admission temperatures of infants <= 1500 grams [dissertation]. Gainesville (FL): University of Florida, 1996.

21. ISI YATAĞI / RUTİN BAKIMSonuç • Isı yatağı kullanımı hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili bulunmuş (p:0,00005) • Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A

22. KANGURU (TTT) / RUTİN BAKIM • Gereç: • Doğum ağırlığı 1200-2199 g arası • n=25 (18 çalışma, 13 kontrol) • Dışlanan vakalar: Sezaryenle doğanlar, 5.dk APGAR skoru <6 olanlar, konjenital malformasyonlular, annenin ağır hastalığı, annesi HIV pozitif olan veya evlatlık verilmiş yenidoğanlar • Yöntem: • Randomize, kontrollü, kör değil, çok merkezli • Annenin çıplak karın/göğsüne koyularak çift katlı pamuk örtüyle örtülmesi • Değerlendirme: • Kalp hızı, oksijen saturasyonu, vücut sıcaklığı (5-15 dk aralarla) Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus conventional incubator for physiological stabilization in 1200- to 2199- gram newborns. Acta Paediatrica 2004;93:779–85.

23. KANGURU (TTT) / RUTİN BAKIMSonuç • 1200-2199 g arası bebeklerde kanguru bakımıhipotermi riskini azaltmakta (RR: 0.09) • Hipoglisemi gelişme riski azalmamakta (RR:0.24) • Hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili • Kanıt düzeyi:1b, Öneri düzeyi:A

24. ISI KAYBINI ÖNLEYEN BARİYERLER

25. POLİETİLEN TORBA/ RUTİN BAKIM • Gereç: • Gestasyon yaşı <32 hafta • n=62 (27 çalışma, 32 kontrol) • Dışlanan vakalar: Açık lezyonlu konjenital anomalisi olan/ çok immatür bebekler • Yöntem: • Randomize, kontrollü, kör, tek merkezli • Şeffaf polietilen torba resüsitasyon sırasında radyant ısıtıcı altında açıldı ve bebek omuzlarından itibaren üzerine konuldu. Bebeğin sadece başı kurulandı, vücudu ise kurulanmadan torbanın içine konuldu. • Değerlendirme: • Üniteye gelişte rektal sıcaklıkların ölçülmesi Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. Journal of Pediatrics 1999;134:547–51.

26. POLİETİLEN TORBA/ RUTİN BAKIMSonuç • 28 haftadan küçük pretermlerde, çalışma grubunda ölçülen rektal sıcaklıklar belirgin olarak daha yüksek (1.9° C, p<0.01) • 28-31 haftalık bebekler arasında önemli bir fark yok (0.17 °C, p:0.47) • Polietilen torba, özellikle 28 haftadan küçük bebeklerde hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili • Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A

27. POLİÜRETAN TORBA / RUTİN BAKIM • Gereç: • Gestasyon yaşı <29 hafta • n=88 (41 çalışma, 47 kontrol) • Dışlanan vakalar: Açık lezyonu olan konjenital anomalili, amniyotik sıvısı mekonyumlu olan yenidoğanlar • Yöntem : • Randomize, kontrollü, kör • Yenidoğan ıslakken hemen poliüretan torbaya kondu ve resüsite edildi • Değerlendirme: • Üniteye gelişte rektal sıcaklıklar Knobel RB, Wimmer JE, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in the delivery room. Journal of Perinatology 2005; 25:304–8.

28. POLİÜRETAN TORBA / RUTİN BAKIMSonuç • Çalışma grubunun rektal sıcaklıkları daha yüksek (deney:36.5°C, kontrol: 36.0°C (p<0.003)) • Bir vakada hipertermi var, oksijen tedavisi ve hospitalizasyon süresinde anlamlı fark yok, mortaliteyi arttırma ve beyin hasarını önleme açısından yeterli kanıt yok, resüsitasyon ve diğer değerlendirmelerin yapılmasını engellemiyor • Poliüretan torba hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili • Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A

29. BAŞLIK / RUTİN BAKIM • Gereç : • Gestasyon yaşı 32-36 hafta • n=40 (17 çalışma, 23 kontrol) • Dışlanan vakalar: 5 dk APGAR skoru < 7, SSS hasarı bulguları, sepsis, maternal vücut sıcaklığı >37,8 °C olan yenidoğanlar. • Yöntem : • Randomize, kontrollü, tek merkezli, izlem var • Çalışma grubu en kısa zamanda kurulanıp radyant ısıtıcı altında başlık takıldı • Değerlendirme: • Üniteye gelişte aksiller sıcaklıklar Roberts JR. Use of a stockinet cap on premature infants after delivery[dissertation]. Denton (TX): Texas Woman’s University, 1981.

30. BAŞLIK / RUTİN BAKIMSonuç • Sadece < 2000 g olan bebeklerde, üniteye gelişte aksiller sıcaklıkta az bir fark var (0.15°C) • Başlık ile rutin bakım arasındaki karşılaştırmada hipotermiyi önlemede anlamlı fark yok • Kanıt düzeyi: 1b , Öneri düzeyi: A

31. VİNİL TORBA/ RUTİN BAKIM • Gereç: • 28 haftadan küçük • n:27 (14 çalışma, 13 kontrol) • Dışlanan vakalar: Major konjenital anomalili, açık nöral tüp defektli, abdominal duvar defektli bebekler • Yöntem: - Randomize değil, kontrollü, tek merkezli • Deney grubu doğumu takiben vinil torbalara sarılıp, başlık giydirilirken, kontrol grubu rutin bakıma alındı • Değerlendirme: - Üniteye gelişte aksiller sıcaklıklar, ilk 6 st en düşük pH değeri, 24 st en yüksek oksijen ihtiyacı, ventrikül içi kanama ve ilk 30 günde ölüm Mathew B, Lakshminrusimha S, Cominsky K, Schroder E, Carrion V. Vinyl Bags prevent hypothermia at birth in preterm infants. Indian J Pediatr 2007;74:249-53

32. VİNİL TORBA/ RUTİN BAKIMSonuç • İki grup arası varış anı aksiller sıcaklık farkı 1 °C (35.86 - 34.92 °C, p:0.002) • En düşük pH değeri kontrol grubundan ölçülürken (p:0.03), ilk 24 saatteki oksijen ihtiyacı kontrol grubunda yüksek bulundu (p:0.0004) Ventrikül içi kanama ve ölüm sıklığı arasında anlamlı fark bulunmadı • Vinil torbalar 28 haftadan küçük pretermlerde hipotermiyi engellemede etkindir. • Kanıt düzeyi: 2b, öneri düzeyi: B

33. POLİETİLEN ÖRTÜ / RUTİN BAKIM • Gereç: • 1500 g ve altında • n: 60 (30 çalışma, 30 kontrol) • Dışlanan vakalar: Konjenital anomalili, SGA ve neonatal üniteye vardıktan sonra 30 dk içinde durumu stabilleşmeyen bebekler • Yöntem: • Randomize değil, kontrol grubu retrospektif olarak seçilmiş, tek merkezli • Bütün bebekler doğumu takiben rutin bakıma alınmış, neonatal üniteye varışta çalışma grubu polietilen örtüye sarılmıştır • Değerlendirme: • Başlangıç, birinci ve ikinci st aksiller sıcaklıklar NURAY DUMAN, SELVINAZ UTKUTAN, ABDULLAH KUMRAL, TOLGA F. KÖROĞLU, HASAN ÖZKAN .Polyethylene skin wrapping accelerates recovery from hypothermia in very low-birthweight infants Pediatrics International 2006;48 : 29–32

34. POLİETİLEN ÖRTÜ / RUTİN BAKIMSonuç • Başlangıç sıcaklıkları birbirine yakın olmasına rağmen; birinci saatte, çalışmadaki bebeklerin aksiller aıcaklığı daha yüksek (1.3 °C) • İkinci saat sıcaklık farkı 0.9 °C bulunmuştur • Çok düşük tartılı yeni doğanlarda var olan hipotermiyi polietilen örtüyle düzeltmek mümkün olabilir (Özellikle 28 haftadan küçük bebeklerde) • Kanıt düzeyi: 2b, öneri düzeyi: B

35. ÖZET ÇalışmaSonuç • Randomize kontrollü Rutin/kanguru(1) Etkili Polietilen torba(3) Etkili Başlık (1) Etkili değil • RK olmayan Vinil torba (1) Etkili Polietilen örtü (1) Etkili

36. Sonuç • En çok yarar gören grup: < 28 hafta veya < 1500 gram • Tek bir vaka (hipertermi) dışında yan etki bildirimi yok • Yöntemler resusitasyona, muayeneye engel değil • Ucuz : 30 cm x 50 m polietilen streç film: 6 YTL • Personel tarafından kabul edilebilir yöntemler • Yeni yöntemlerin rutine girdiği merkezlerde yan etkilerin ve hipertermi insidansının daha ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir

37. “Eğer bebek 28 haftadan önce doğmuşsa, boyundan aşağısı içinde kalacak şekilde, bir polietilen torba içine konabilir” NR kitabı : Preterm bebeğin resusitasyonu, s:8-6

38. Küçük gruplu çalışmalara dayanarak kesin bir klinik öneride bulunmak yanlış • Randomize kontrollü, daha çok bebeği kapsayan ve uzun vadeli sonuçlara odaklanan çalışmaların yapılması yöntemlerin etkinliğinin gösterilmesi için şart • Araştırma safhasındaki Vohra ve arkadaşlarının çalışması… McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3.

39. Hazırlayanlar: Orhun Çığ Taşkın Hakan Şensöz Deniz Özmen Ayşe Zorlu Havva Kazdal Nurullah Aksoy Barış Kıran Danışman öğretim üyesi: Prof.Dr.Zeynep İnce