Manejo médico de pacientes con ansiedad

1. Manejo médico de pacientes con ansiedad Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008

2. Ansiedad, De las enfermedades psiquiátricas más frecuentes • Estado de inquietud, preocupación, angustia, insomnio, tensión e hiperactividad motora • Se acompaña de síntomas similares a los del miedo: taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, sequedad de boca (que involucra activación simpática).

3. Los tipos incluyen Ansiedad generalizada, fobias, pánico, trastornos obsesivo-compulsivos y estrés postraumático. La ansiedad también es parte de trastornos propiamente psicóticos como los esquizofrénicos, maniacos y depresivos.

4. Ansiedad lleva a depresión si el estrés es crónico. • Los niveles de dopamina (D), glucocorticoides (G) y epinefrina (E) siguen un perfil (ver gráficas). • 1. Si la rata sabe cómo activar una palanca para evitar una descarga eléctrica, puede sentir placer por su destreza. • 2. Si la palanca no responde, la ansiedad del animal lo hace buscar desesperadamente estrategias diferentes para evitar el shock. • 3. La hipervigilancia es reemplazada por pasividad y depresión.

5. Neurobiología Hipótesis más aceptadas involucra a los sistemas de neurotransmisión En apoyo hipótesis: Fármacos que modifican actividad Gabaérgica: benzodiazepinas Serotoninérgica: buspirona Noradrenérgica: propranolol TIENEN PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS • Complejo receptor GABA A-benzodiazepina • Sistema serotoninérgico • Sistema noradrenérgico

7. Ansiedad …leve, común y no requiere tratamiento. ...crónica y severa, debilitante requiere tratamiento: Psicoterapia ANSIOLÍTICOS: fármacos q’  o eliminan las manifestaciones cx de los trastornos de ansiedad con pocos efectos sobre la actividad motora o mental

8. Fármacos útiles en los estados de ansiedad

9. Benzodiazepinas: ... ansiolíticos más importantes, los más usados • ... remplazaron a barbitúricos (p. ej., fenobarbital), • por más efectivos y seguros

10. Acción del GABA: …unión a su receptor abre un canal q’  conductancia al ion Cl-: Hiperpolarización:  umbral de disparo e inhibe la formación de potenciales de acción. GABA: principal inhibidor del sistema nervioso central

11. Modulación por benzodiazepinas

12. Benzodiazepinas, acción • … moduladores positivos (agonistas de GABA) • ... alta afinidad, unión a sitios específicos del receptor a GABAA, • …separados pero adyacente al receptor • … sitios que sólo se encuentran en el SNC • … en neuronas gabaérgicas • Aumentan la afinidad de los receptores a su neurotransmisor, resultando en: • Apertura más frecuente de los canales de cloro, • Hiperpolarización, inhibición del disparo y disminución de la excitabilidad

13. Fig. 3. Sitios de acción de fármacos que interactúan con receptores a GABA, glutamato. Progress in Neurobiol 2003;70 (2):83-244.

14. Benzodiazepinas, propiedades • Ansiolíticas (dosis bajas).  ansiedad por inhibir circuitos neuronales del sistema límbico. • Sedantes e hipnóticas. Todas tienen efectos sedantes. A dosis altas, algunas producen hipnosis (sueño producido artificialmente). • Varias BDZ tienen efecto anticonvulsivo. • Relajantes. Relajación de la espasticidad del músculo esquelético-por potenciar inhibición presináptica en la médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo Carecen de actividad antipsicótica, analgésica y sobre el sistema nervioso autónomo.

15. Benzodiazepinas, indicaciones Ansiedad severa, como la que acompaña a depresión y esquizofrenia. Pánico. Alprazolam Espasmos musculares: torceduras, espasticidad en desórdenes degenerativos: esclerosis múltiple y parálisis cerebral. Crisis convulsivas recurrentes. Clonazepam en tx crónico de epilepsia. Diazepam en status epiléptico. Tx agudo del síndrome de abstinencia alcohólica Desórdenes del sueño (hipnóticos): tiempo limitado (2-4 sem), flurazepam (inducción,  despertares), tamazepam (quedar dormido), triazolam (continuar durmiendo).

16. Benzodiazepinas, efectos adversos • Dependencia • (dosis altas-periodos prolongados), interrupción abrupta = Sx de abstinencia: confusión, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio. • Potencian-alcohol y otros depresores del SNC.

17. Cinética • Diazepam • Triazolam

18. Efectos adversos comunes

19. BARBITURICOS Amobarbital Fenobarbital Pentobarbital Secobarbital Tiopental Ansiolíticos ... Ansiolíticos, obsoletos ... remplazados por BZD Por.. Inducir tolerancia, enzimas metabolizantes, dependencia física y sx severo de abstinencia

20. Barbitúricos, acción …también potencian la acción del GABA sobre la entrada de Cl- en la neurona, sin unirse al receptor de benzodiazepinas. ... Interfieren con el transporte de Na+ y K+ en las membranas celulares. … inhibición del sistema reticular activador. Inhibición de la transmisión polisináptica en todas las áreas del SNC.

21. Tiopental Barbitúrico e acción inmediata y duración breve Cinética • Aumenta respuesta a GABA • Disminuye respuesta a glutamato • Deprime directamente la excitabilidad neuronal • Útil: • inducción de la anestesia y en el control de estados convulsivos

22. Buspirona Reacciones adversas • Serotoninérgico 5-HT1A y 5-HT2, y afinidad moderada por los receptores dopaminérgicos D2. • Alivia la ansiedad sin ocasionar sedación intensa o efectos eufóricos. • El efecto se establece lentamente (una semana) • Indicada particularmente en ansiedad generalizada.

23. Opciones terapéuticas en padecimientos de ansiedad

24. Desventajas-ventajas

25. Desventajas-ventajas

26. Desventajas-ventajas

28. Lecturas recomendadas Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la ansiedad. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.