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V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO. Dr. Isaac Lacambra Dra. Esther Marcos (Servicio de Cardiología H.C.U.). CASO CLÍNICO.

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V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

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Presentation Transcript

  1. V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO. Dr. Isaac Lacambra Dra. Esther Marcos (Servicio de Cardiología H.C.U.)

  2. CASO CLÍNICO Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos.

  3. CASO CLÍNICO Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos. En Mayo de 2004 sufre, en el contexto de una crisis hipertensiva (TA 210/130 mmHg), un episodio de edema agudo de pulmón que motivó ingreso.

  4. CASO CLÍNICO ECG

  5. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

  6. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

  7. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

  8. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

  9. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

  10. CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Patrón de MCP dilatada

  11. CASO CLÍNICO ESTUDIO CORONARIOGRÁFICO Y HEMODINÁMICO: Ventriculografía: VI muy dilatado con contractilidad severamente deprimida. Coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. El suguiente paso es descartasr que fuera secundario a una enfermedad coronaria silente por lo que se realiza estudio coronariográfico y hemodinámico que mostró

  12. CASO CLÍNICO La paciente es dada de alta con el diagnóstico de miocadiopatía dilatada no isquémica. Tratamiento: IECA Betabloqueantes Diuréticos Antagonistas aldosterona Mejora la función ventricular y el estado del paciente, reduce ingresos por empeoramiento de IC y mejora supervivencia. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A Mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente, reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A Mejora síntomas en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B En FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (CF III-IV NYHA) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia cuando se añaden al tratamiento prescrito. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

  13. CASO CLÍNICO Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una clase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP. A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY +  AC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI.  AP: Crepitantes hasta campos medios.  EEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.

  14. CASO CLÍNICO Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una clase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP. A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY +  AC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI.  AP: Crepitantes hasta campos medios.  EEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas. ¿ Que hacemos ahora ?

  15. CASO CLÍNICO OBJETIVO: Reducción de sobrecarga hídrica - Diuréticos a altas dosis - Ultrafiltración ¿ Como administraríais los diuréticos? Monitorización ponderal Se ha demostrado que la perfusión contínua de furosemida produce mayores diuresis y natriuresis que su administración en bolos intravenosos. M Lahav, A Regev, Intermittent administration of furosemide vs continuous infusion preceded by a loading dose for congestive heart failure. Chest 1992;102(3):725-31.

  16. CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar

  17. CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar ¿ Alguna otra cosa más ? Nitratos i.v. Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia B

  18. CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar ¿ Alguna otra cosa más ? Nitratos i.v. Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia B Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40% con síntomas persistentes a pesar del tratamiento. Puede reducir el riesgo de muerte, reduce los ingresos hospitalarios y mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

  19. CASO CLÍNICO La paciente de encuentra en ritmo sinusal … ¿ Emplearíais Digoxina ?

  20. CASO CLÍNICO La paciente de encuentra en ritmo sinusal … ¿ Emplearíais Digoxina ? En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI ≤ 40%, mejora la función ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningún efecto sobre la supervivencia. Grado de recomendacion IIa. Nivel de evidencia B

  21. CASO CLÍNICO En el ECOcardiograma también se realizó estudio de asincronía: Recordamos … QRS 200 ms Se implanta dispositivo de resincronización

  22. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN Nodo Sinusal • Resincronización: • Restaura sincronía INTER e • INTRA-ventricular. • Estimulación Aurícula-ventrículo • coordinada. • Asincronía: • Llenado activo VI. • Favorece regurgitación mitral • < eficiencia de la contracción. • > deterioro de la contractilidad Nodo AV Bloqueo de Conducción

  23. AD VI VD TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN - Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos. - Todos con capacidad para sensar y estimular. - Implante vía transvenosa.

  24. AD VI VD TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN Electrodo auricular Electrodo VI Electrodo VD - Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos. - Todos con capacidad para sensar y estimular. - Implante vía transvenosa.

  25. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN INDICACIONES: Pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo + Fracción de eyección disminuida (FEVI ≤ 35%) + Prolongación QRS (ancho QRS ≥ 120 ms) Grado de recomendación I, nivel de evidencia A ESTUDIO COMPANION ESTUDIO MIRACLE ESTUDIO CARE-HF Reducen morbi-mortalidad

  26. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D) DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%, en CF II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de vida con buen estado funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Estudio SCD-HeFT

  27. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D) DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%, en CF II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de vida con buen estado funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Estudio SCD-HeFT Con respecto a las guías previas de 2005, no es requisito que esté presente el ritmo sinusal. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:1644-52.

  28. CASO CLÍNICO En ECOcardiograma de control … Pero … ¿¿¿ Y si la evolución no hubiera sido favorable ???

  29. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES: - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C.

  30. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES: - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C. Como TERAPIA DESTINO si se desestima cualquier otro tratamiento, se ha visto que aumenta la supervivencia a pesar de las complicaciones (infección, embolización…) Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C.

  31. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR - DISPOSITIVOS INTERNOS: HeartMate (Thoratec) Novacor (Baxter) - DISPOSITIVOS EXTERNOS: Thoratec (Thoratec) ESTUDIO REMATCH ¤ Reducía la mortalidad total en un 48% con respecto al tto. médico ¤Pero pocos pacientes a pesar del dispositivo sobrevivían mas de 2 años. primer estudio aleatorizado que ha comparado el dispositivo de asistencia VI HeartMate con el tratamiento médico óptimo en 129 pacientes con ICC terminal no elegibles para Trasplante supervivencia en el grupo tratado con HeartMate era de 408 días (frente a solo 150 días en el grupo de tratamiento médico), por desgracia,

  32. TRASPLANTE CARDIACO

  33. TRASPLANTE CARDIACO Grado de recomendación I, nivel de evidencia C INDICACIONES ORTOTÓPICO:  IC terminal con síntomas graves (CF IV)  Shock cardiogénico refractario  Dependencia contínua de inotropos  Síntomas severos de isquemia refrataria  Arritmias ventriculares recurrentes refractarias Los pacientes que sobreviven al primer año del transplante, el 50% sobreviven a los 13 años. • Sin otras alternativas de tratamiento • y siempre que HTP irreversible (RVP > 6uW • > 3uW tras tratamiento vasodilatador).

  34. TRASPLANTE CARDIACO • CONTRAINDICACIONES: •  Edad avanzada •  Adicción actual a alcohol, tabaco o drogas. •  Disfunción irreversible hepática, renal o pulmonar. •  Vasculopatía periférica o cerebral grave. •  DMID con importante lesión orgánica. •  Infección activa. •  Cáncer reciente de pronóstico incierto. •  Trastorno psiquiátrico o mala cumplimentación del tratamiento. •  Enfermedad sistémica que limite significativamente la supervivencia o la rehabilitación.

  35. HIPERTENSIÓN PULMONAR Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galiè N. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S78-84. Review

  36. CORAZÓN ARTIFICIAL FUTURO:  2 modelos de corazón artifical total: Abiocor™ y Lionheart™. •  También dispositivos compactos de flujo axial (Jarvick 2000™). •  Asistencia a VD además de VI. • El principal problema para su realidad en la práctica clínica: el precio. El corazón artificial total puede ser ideal para el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha, a los que no les basta con la asistencia VI.

  37. CONCLUSIONES IC Refractaria ¿QRS > 120 ms? ¿ FEVI < 35% ? SI NO SI NO Considerar DAI Considerar TRC-P, TRC-D Nada Digoxina/Hidralazina Dispositivo asistencia VI Transplante cardiaco

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