PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

1. PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 6.2. Fuente fuera de control (México)

2. Ciudad Juárez Ciudad Juárez, México: Un accidente con Co-60

3. Inicio del escenario Noviembre de 1977 Se compró e importó una unidad de teleterapia de Co-60 La importación fue ilegal Nov. 1977 – Nov. 1983 Nunca se reportó a las autoridades La unidad se guardó en un almacén durante 6 años Unidad típica de Co

4. 6 de diciembre de 1983 Un miembro del personal de mantenimiento se interesó en la pieza – su valor como chatarra debía ser alto Desmontó la fuente Perforó el contenedor de la fuente en su camión Manejó hasta un depósito de chatarra y la vendió junto con otras piezas metálicas “valiosas” Cabezal desmantelado de unidad de tratamiento de Co-60 Papel del personal de mantenimiento

5. La fuente Fuente típica de Co-60 mostrando el interior con una gran cantidad de perdigones (pellets); 15 TBq ó 430 Ci

6. En el depósito de chatarra Había cerca de 6000 perdigones de Co-60 Aproximadamente de 1 mm En la camioneta Entre la chatarra – ya que es removida con grúas, etc. Mezclados con otras piezas de chatarra En otros camiones que se llevaron chatarra del depósito El principal comprador de chatarra construye barras de refuerzo, e.g. para motores, edificios El primer camión se averió y estuvo estacionado en el pueblo por 40 días y otros 10 en una segunda locación

7. En Los Álamos Otra compañía fabricante debases para mesa obtuvo piezasde metal del depósito de chatarra Un camión cargado con mesas disparó los monitores de radiación al pasar por el Centro Nuclear de Los Álamos La carretera era monitoreada y así se pudo identificar al camión Dos días después se determinó el origen de la actividad

8. Cronología en resumen

9. Actividades iniciales posteriores a la detección de la contaminación Reconocimiento de lugares con posible contaminación La planta en Chihuahua Depósito de Chatarra en Cd. Juárez Ciudad Juárez Aduanas en Cd. Juárez Determinación de la posible secuencia de eventos basada en el registro de producción y negociación Confinamiento de material contaminado Medidas de seguridad radiológicapara trabajadores y público Estimación de dosis en trabajadores

10. Alcance de la contaminación 30,000 bases para mesa producidas 6,600,000 kg. de barras producidas Mediante un reconocimiento aéreo de470 km2 se identificaron 27 perdigonesde Cobalto 17,636 edificios fueron visitados para determinar si se usó material radiactivo en su construcción Niveles muy altos en 814 edificios Parcial o completamente demolidos Barras de refuerzo

11. Magnitud del accidente Approx. 4000 personas expuestas 5 personas con dosis de 3 a 7 Sv en 2 meses 80 personas con dosis mayores de 250 mSv 18% del público expuesto recibió dosis de 5-25 mSv Almacenaje de 37,000,000 kg de barras, bases metálicas, material en proceso, chatarra, barriles con perdigones y material contaminado, tierra, etc.

12. Manejo del accidente Detener la diseminación de la contaminación Descontaminar las áreas afectadas Evitar exposición adicional del público y trabajadores, y determinar las dosis recibidas Recolectar y confiscar materiales contaminados Esfuerzos extensivos para localizar focos adicionales de contaminación

13. Causas y factores de contribución Una persona desmanteló y guardó sin medidas de seguridad una fuente de Cobalto, y abrió la cápsula Incumplimiento de las regulaciones La unidad se importó ilegalmente Se almacenó sin medidas de seguridad Un miembro del personal no reconoció el peligro potencial de la situación Partes radiactivas se vendieron como chatarra

14. Lecciones para aprender La existencia de una infraestructura para emergencias facilita las operaciones y limita la extensión del accidente Es importante designar al coordinador de la emergencia El hecho de que haya regulaciones no es suficiente para prevenir violaciones La responsabilidad para el cumplimiento de cada regulación debe ser clara y específica Las medidas iniciales en un accidente son críticas Requieren esfuerzos especiales para adaptar los planes a la realidad prevaleciente

15. Referencias MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con Co-60. CNSN-IT-001. México (1984)