1 / 35

Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv

Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv. SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset. Maternella dödsfall per 100 000 livebirths (WHO 2004). Postpartum blödning. Blödning i efterbördsskedet > 1000 ml Vaginal förlossning 6.7% Sectio 8.9% (Södersjukhuset 2009).

liam
Download Presentation

Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel SaltvedtSödersjukhuset

  2. Maternella dödsfallper 100 000 livebirths (WHO 2004)

  3. Postpartum blödning • Blödning i efterbördsskedet > 1000 ml • Vaginal förlossning 6.7%Sectio 8.9%(Södersjukhuset 2009) Ökande incidens Knight M 2009

  4. Prepartala riskfaktorer • Tidigare förlossning med blödning, tidigare snitt • Hög ålder (> 35 år) • Högt BMI • Överburenhet • Blödning under graviditeten • Makrosomi, flerbörd, polyhydramnios • Myom • Typ 2 diabetes Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006Active management..Leduc D 2009

  5. Intrapartala riskfaktorer • Långt utdrivningsskede • Efterbördsskede > 30 min • Feber/chorionamnionit • Akut kejsarsnitt Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006 Många postpartumblödning sker hos kvinnor utan riskfaktorer

  6. Profylax:Active management of 3d stage of labor • Oxytocin direkt efter framfödandet(10 IE i m , 5-10 IE iv /1-2 min) • Kontrollerat drag i navelsträngenMassage av uterus efter placentaavgång • (Fördröjd istället för omedelbar klampning av navelsträngen) • RR för blödning > 1000 ml:0.33 (95% CI 0.21-0.51) Lalonde A 2006, Hutton EK 2007 Prendiville W, Cochrane 2000

  7. Varför slutar det blöda? • Fysiologisk blodstillning vid placentaavgång:- ”myotamponad”- ”koagulotamponad”

  8. Uppskatta blödning Osäkert, särskilt vid stora blödningarSåväl under- som överskattning Träna? Bose P BJOG 2006

  9. Hur stor blodförlust? • 30-40% ökad blodvolym under graviditet • Upp till 1500 ml inga/minimala symptom – sen snabb försämringTidiga tecken (< 30% förlust) : oro, takypné, blekhet, kalla extremiteterSena tecken (> 30% förlust) : sjunkande blodtryck, hög puls, medvetandepåverkan

  10. ABCSkaffa hjälp2 grova infartervätrska/Voluven SyrgasSänkt huvudändaKAD Blödning > 1000 ml som fortsätter • Utförskaffa placenta/explorera uterus/vagina • Bimanuell uterusmassage/ aortakompression • Uterotonika • Monitorera/dokumentera Blodtryck Puls Blödning Åtgärder • Blod, plasma • Behandla ev koagulopati • Invasiva åtgärder

  11. Orsak till postpartumblödning – 4T Am Academy of Family Physicians 2000: ALSO

  12. Atoni – uterotonika i Sverige • Oxytocin - i v/ infusion – snabb, kort effekt (min)Kontraindikation hypovolemi • Methergin – i v/ i m – snabb, ihållande effekt (tim)Ej vid högt blodtryck • Prostaglandin F2α intramuralt/ infusion/ i mEffektivast intramuralt (0.25 mg var 15:e min, max 2 mg)Ej vid astma • Misoprostol – prostaglandinanalogLätt att administrera – billigtEvidens saknas för optimal dos och administrationssätt

  13. ”There is no clear evidence regarding the management of women who fail to respond to first-line uterotinics therapy. However, every attempt should be made to use conservative surgical techniques, radiological interventions, and/or haemostatic drugs, to avoid hysterectomy.” Mousa HA; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

  14. Packning med gasväv Ballong- Cooks ballong: upp till 500 ml NaCl- ligga kvar upp till 24 tim- lätt, non-invasiv, fertilitetsbevarande- antibiotika Atoni: packning/ballong

  15. Atoni: kompressionssuturer • B Lynch sutur - 1997Första åtgärd vid snitt om farmaka inte räcker

  16. Haymans sutur 2002Rakt igenom nedre uterinsegmentet,knut upptill kompressionssuturer forts

  17. Komplikationer • Ischemi, nekros • Pyometra -se till att uterus kan dräneras • Synechier? • Fertilitet?Bash 07: 7/28 beh med kompressionsutur födde senare barn…

  18. ”Uterine sandwich technique” • London 2003-2005 • 5 pat med atoni i samband med snitt • B-Lynch-sutur + ballongkateter • medelblödning 2500 ml • ”alla lyckades” Wendy L A J Ob Gyn 2007

  19. A uterina Relativt effektivt för att minska blödning Görs trol ofta oavsiktligt vid snitt Ej långsiktig effekt A iliaca interna Kärlkirurg! Inte roligt om venen skadas 40-90% effektivitet? Ligatur av

  20. Embolisering • Syftestoppa blödningbevara uterusbevara fertiliteten • Aortogram identifierar blödningBilateral behandling med Spongostan eller metal coilsKan upprepas

  21. embolisering • Såväl aa uterinae som aa ovaricae kan katetriseras • Bör påbörjas medan pat är cirkulatoriskt stabil! • Biverkningar: övergående feber, smärta, amenorre • UAS:28 behandlade kvinnor sedan 200088% ”lyckad” behandling7/20 har fått barn efteråtplacenta praevia/increta viktigaste orsaken till ej lyckad behandling

  22. Chockbyxa • ”military pneumatic antiShock trousers • ENKELT sätt att:Bryta panikenVinna tidÅterställa volym/koagulationFörebereda ex embolisering

  23. Stoppar all blödning nedom njurartärernaFördelar volym till övre kroppshalvan Kan sitta upp till 4 timmar Kan räcka som enda behandling Komplikationer:kompartmentsyndromcirkulationskollaps om för snabb tömning Kontraindikationer:hjärtsvikt, skallskada, skador ovanför byxan,penetrerande thoraxtrauma…. Miller S Best practice..2008

  24. Placenta praevia • 4-5/1000 grav i fullgången tidÖverdiagnostik vid ultraljud tidigare i grav • Riskfaktorer:tidigare snitthög ålder • Placenta täckande IMM el < 2 cm ifrån: elektivt snitt • Ökad risk för blödning

  25. Placenta acreta • Abnormal inväxt av chorionvilli i myometriet • Riskfaktorer: tidigare snitt, skrapning, praevia, ålderOm praevia och 2 snitt: risk för acreta ca 40%Ökande incidens! • Diagnostik: ulj/MR – upprepade undersökningar- avsaknad av ”gräns”- förekomst av ”lacuner”- typisk bild med färgdoppler Silver RM Obst Gyn 2006

  26. Om känd acreta vid snitt • Eftersträva elektivt snitt • Minutiösa förberedelser! 2 erfarna operatörer, kärlkirurg, urolog, obstetrisk intresserad anestesiolog, interventionsteam • Om plac ej lossar med försiktig manipulation, vänta och se:Om den lossar = braOm ej och blödning = hysterektomiOm ej men ingen blödning = lämna kvar

  27. Fallserie 167 fall med konservativ behandling • I knappt hälften diagnos före partus • I 1/3 enbart uterotonikaI 2/3 behov av ytterligare åtgärdembolisering eller artärligatur av olika slagI 10% hysterektomi primärt och i ytterligare 10% senare Sentilhes L Obst Gyn 2010

  28. Steget före • Inled åtgärder tidigt!”gyllene timmen” • Teamarbete! • Träna! • Utforma protokoll!Blödningsvagn! • Låg mortalitet men stort fysiskt och psykiskt trauma!

  29. Oxytocin (Syntocinon) • Rytmiska kontraktioner i uterus övre del – konstriktion av spiralartärer • Snabbt insättande effekt, halveringstid 3 min • 40 IE/1000 ml NaCL – 250 ml/t • Få biverkningar • Vattenintoxikation om höga doser i kombination med stor tillförd vätskemängd

  30. Hämodynamiska effekter av oxytocin • RCT 40 kvinnor vid elektivt snitt +10 icke gravida kontroller • 10 IE Syntocinon el 0.2 mg Methergin ivKontrollerna fick Syntocinon • Syntocinon:MAP ↓ mean 33 mg Hgpuls ↑ mean 28 slag/minEKG tecken på myocardischemiSubjektiva symptom hos några Försiktighet vid hypotension, coronarsjukdom, klaffsjukdomMinsta effektiva dosLångsam administration – ej snabb bolusdos! Svanström MC 2008

  31. Ergometrin (Methergin) • Likvärdig effekt som oxytocin • 0.2 mg (1 ml) i v / i mKan upprepas efter 2-4 timmar • Stark, ihållande kontraktion av hela uterus • Snabbt isättande effekt, halveringstid 0.5-2 tim • Biverkningar vanliga: buksmärtor, illamående • Kontraindicerat vid preeklampsi/hypertension

  32. Prostaglandin F2α (Prostinfenem) • 2:a linjens uterotonika • Kraftigt uteruskontraherande • 0.25 mg intramuralt i uterus – maxeffekt inom 5 min- kan upprepas var 15e minut till totalt 2 mg intramuskulärt - 15 min för effektinfusion (500 ml NaCl) – 60-120 ml/t • Illamående, kräkningar, feber vanligt • Kontraindicerat vid astma/hjärtsjukdom

  33. Prostaglandinanalog misoprostol (Cytotec) • Prostaglandin E 1- analog • Sämre än oxytocin/ergometrin som profylax mot blödning • Ej bättre än bara oxytocin/ergometrin för behandling • Evidens saknas för optimal dos och administrationssätt • Biverkningar: diarre, illamående, feber, skakningar(dosberoende, mindre vid rektal admin) • Fördelar: billigt, stabilt, lätt att administrera

More Related