Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslım Ba ş kent Üniversitesi T ı p Fakü

1. Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslım Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD.

2. Kronik venöz hastalıkta semptom ve bulgular C: Klinik görünüm C1: Telenjiektazi,retiküler venler C2: Varikoz venler C3: Ödem C4: Deri değişiklikleri: pigmentasyon, egzema,lipodermatoskleroz, atrophie blanche C5: İyileşmiş venöz ülser C6: Aktif venöz ülser CEAP Sınıflaması C: Klinik görünüm E: Etyolojik faktörler A: Anatomik dağılım P: Patofizyolojik durum SEMPTOMLAR Ağırlık hissi Ağrı Şişlik Parestezi Gece krampları Yorgunluk Kaşıntı Huzursuz bacak

3. Alt Ekstremite Venöz Sistem- Anatomi • Derin venöz sistem • Yüzeyel venöz sistem • Perforan venöz sistem • Retiküler venöz sistem • Kapiller venöz sistem

4. Kronik venöz hastalıklarda semptom ve bulguların oluşumu Kan akımında değişim (venöz hipertansiyon) Kronik inflamasyon Venöz duvar ve venöz kapaklarda yeniden yapılanma Kapak yetmezliği ve reflü Hipertansiyon Semptom ve bulgular

5. KAPAK YETERSİZLİĞİ ETYOPATOGENEZİ Venöz hipertansiyon türbülan akım inflamasyon

6. Makrosirkülasyon Mikrosirkülasyon Kronik venöz hastalıklardaki progresyon Venöz Duvarın Yeniden yapılanması Kapiller sızıntı Venöz Kapak hasarı Kapiller hasar Ödem (C3) Reflü Varikoz Venler (C2) Deri Değişiklikleri (C4) Venöz Ülser (C5C6) HİPERTANSİYON

7. Telenjiektazi:1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş mavi kırmızı çizgi yıldız veya örümcek ağı şeklinde venüller Spider venler, hyphen webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır

8. Retiküler venler:1-3 mm arasında intradermal, mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler Genelde tortüözdür

9. Doppler ultrasonografi • Venöz reflü tanısı • Derin venöz sistem patolojisi ekartasyonu • Reflü izlenen venlerin işaretlenmesi ve/veya haritalama

10. Sık görülen yüzeyel venöz sistem yetmezlik tipleri A. SFJ yetmezliği B. Süperfisyal eksternal pudental C. Hunter perforan ven yetmezliği D. Giacomini veni yetmezliği

11. İdeal tedavi? Varislerin ~ %60-70 inde SFJ ve/veya VSM da reflü görülmektedir ! Süperfisyal venöz yetmezliğin lokalizasyonun belirlenmesi Yetmezliğin ortadan kaldırılması ve buna bağlı semptomların düzeltilmesi Komplikasyonların önlenmesi Kozmetik sorunların giderilmesi Düşük morbidite Düşük rekürrens oranı Kısa iyileşme zamanı Düşük maliyet

12. Tedavi endikasyonları: Semptomatik varisler Staz ülserleri Büyük varisler Kozmetik nedenler Komplikasyonlara karşı profilaksi Tedavi Yöntemleri: Kompresyon tedavisi Endovenöz Laser ve RF ablasyon Skleroterapi Cerrahi tedavi Trans dermal laser ve RF termokoagülasyon Tedavi Yöntemleri ve endikasyonları

13. Crossektomi: Safenofemoral bileşke ve VSM dallarının ligasyonu Perforan ven ligasyonu Flebektomi: 3mm den büyükVaris pakelerinin çıkarılması Stripping: VSM nın çıkarılması son yıllarda tüm VSM yerine sadecediz üstü segmentin çıkarılması uygulaması yaygınlaşmakta ( safen sinir yaralanması ve perforan anatomisi ) Cerrahi tedavi

14. Hastanede kalış; 1 gün Postoperatif analjezi kullanımı; % 42 İşe veya okula dönüş süresi 2-3 hafta Rekürrens; USG Klinik Sekonder girişim 1. yıl %15 2. yıl %25 2. yıl %6 5. yıl %29 %21 Komplikasyonlar ; Dermal duyu kaybı %4-25 Hematom %10-25 Yara enfeksiyonu %2-5 DVT < %1 Sonuç ve komplikasyonlar

15. Hastalığa bağlı semptomları ortadan kaldırır ve yaşam kalitesini arttırır Venöz ülserlerin oluşumunda sekonder koruma sağlar Kozmetik düzelme sağlar Sık görülen minör komplikasyonları, nadir görülen major nörosensoriyel veya vasküler komplikasyonlar Düşük rekürrens riski Günlük tedavi süresi Cerrahi tedavi Sonuç

16. Varisli damar içine sklerozan madde verilmesi ile hastalıklı venin ablasyonudur Kozmetik amaçlı Proksimal yetersizliği olmayan ve cerrahi sonrası rezidü varislerde ideal Usg ve kateter eşliğinde VSM yetersizliklerinde Cerrahi esnasında insizyon sayısını azaltmak amacı ile 3mm den küçük varislerde kolaylıkla uygulanabilir Skleroterapi

17. skleroterapİ Tarİhçesİ 1853-İlk skleroterapi-Fransa 1930-Biegeleisen - Mikroskleroterapi 1944-Orbach - Hava bloğu tekniği 1960-Maiman - İlk lazer sistemi 1992-Thibault - Duplex-guided sclerotherapy 1993-Cabrera vd.- Köpük skleroterapi

18. Yüzeysel venüller, ven ağları (1 mm’den küçük venler), venöz göllenmeler, ve diğer küçük venöz lekeler Doppler US da saptanabilir bir kaçağın olmadığı durumlarda 1-3 mm çapında varikoziteler Cerrahi insizyon sayısını sınırlamak amacıyla eksize edilemeyen 3 mm den küçük çaplı postoperatif rezidü venler Cerrahi sonrası tekrarlayan variköz venler (eğer 4 mm’den küçük çaplı bir perforan venden kaynaklanıyorlarsa) Kavernöz hemanjiyomlar gibi venöz malformasyonların ağırlıkta olduğu küçük doğuştan damar hastalıkları Kanayan varikoziteler (varikoraji) Perforan ven yetmezliği (<4mm perforan -Tecrübe!) Bacak ülseri çevresindeki büyük varisler Variköz egzema/beyaz atrofiyle birlikte bulunan varisler Yaşlı, cerrahiye uygun olmayan hastalar Skleroterapi endikasyonları

19. Mutlak Kontrendikasyonlar Gebelik veya emzirme: fetal hasar riski, süt ilaç geçişi Hastanın mobilitesini bozan ilerlemiş romatizmal hastalık, osteoartrit veya herhangi bir kas iskelet sistemi hastalığı : artmış DVT riski Yaşlı (>70) ve sedanter hastalar Yaygın ciddi sistemik hastalık (diyabet, kardiyak, renal, hepatik, pulmoner, kollajen doku hastalıkları ve maligniteler) Ciddi alerjik hastalığı veya bronşiyal astımı olan hastalar İntermittan klodikasyo, soğukluk, cilt atrofisi ve nabızlarda zayıflık veya alınamama gibi bulgular veren alt ekstremite arteriyel yetmezlikleri Skleroterapi kontrendikasyonları

20. Rölatif Kontrendikasyonlar Tromboflebit hikayesi: alta yatan venöz yetmezlik riskinde artış DVT hikayesi: tekrarlama riski Tip 4 ve Tip 5 variköz venler: cerrahi girişim gerektirir Doppler US ile gösterilen venöz kaçakla ilişkili varikoz venler Akut veya ciddi kalp hastalığı: bazı sklerozanlar kardiyak perfüzyonu değiştirir Yerel veya yaygın enfeksiyon: sepsisin alevlenmesi Diabetes mellitus: nörovasküler komplikasyonların ekarte dilmesi gerekir. Ateşle bulgu veren (38°C veya daha üzeri) akut ateşli hastalık Obezite Antikoagülan alan hastalar Skleroterapi kontrendikasyonları

21. Mükemmel sklerozan ? Sistemik toksisite yok Yalnızca aynı eşik konsantrasyon üstünde etkili olacak Etkili olmak için uzun temas periyodu gerektirecek Allerjen olmayacak En büyük damarları bile skleroze edecek kadar güçlü ancak ekstravaze olduğunda lokal doku yaralanması oluşturmayacak Sklerozan ajanlar

22. Deterjanlar Plazma membranının yüzey gerilimini değiştiren maddeler. Hücre yüzeyi lipitleriyle çatışarak endoteliyal yıkım oluşturur (“protein çalma denatürasyonu”). Hemolize yol açmaz, intravasküler koagülasyonu arttırmaz. Sodyum morhuat (Varicoid®) Sodyum tetradesil sülfat (Sotradecol®) Polidokanol (Aethoxysklerol®) Etanolamin oleat Sklerozan maddeler

23. Hipertonik solüsyonlar Ozmoz yoluyla endoteliyal hücrelerin dehidratasyonuna neden olurlar. Trombüs formasyonlu fibrin birikimi, endoteliyal hücreler üzerindeki elektrostatik şarjın modifikasyonuyla oluşur. Hipertonik tuzlu su (Varicophtin®) Hipertonik dekstroz (Sclerodex®) Sodyum salisilat Sklerozan maddeler

24. Kimyasal irritanlar Endoteliyal hücreleri doğrudan etkileyerek endosklerozis oluştururlar. Endoteliyal yıkım oluştuktan sonra fibrin, skleroze damarlar içinde birikir. Trombositler altta yatan elastin, kollajen ve bazal membrana yapışır. Krome gliserin (Scleremo ®) Poliiodine iyot (Varigloban®) Sklerozan maddeler

25. Mikro skleroterapi; 1-2 mm çapındaki telenyiektazik varislerin %0.5 – 1 aralığındaki konsantrasyonlu polidokanol ile uygulanması Köpük skleroterapi; Mikrofoam yönteminde ana trunk varisler ve büyük yan dal varisleri doppler US eşliğinde tedavi edilebildiği gibi; telenjiyektazilerin besleyici venleri ve retiküler varisler de %1-3 aralığındaki konsantrasyonlu polidokanol ile hazırlanan köpük ile tedavi edilebilir Doppler usg eşliğinde skleroterapi ; VSM veya trunkal varislerin usg eşliğinde kateterize edilip skleroze edilmesi Yöntemler

26. Mikroskleroterapi tekniği Palpasyon Ponksiyon Aspirasyon Enjeksiyon

27. Mikroskleroterapi tekniği Lokal kompresyon Bölgesel kompresyon (bandaj) Bölgesel kompresyon (çorap) Ambulasyon ve kontrol

29. Likit skleroterapi komplikasyonları • Allerjik • Ürtiker • Bronkospazm • Anaflaktik şok • Kütanöz • Pigmentasyon • Lokal nekroz • Matting • Sekonder telenjiektazi 0.25 POL

30. Likit skleroterapi komplikasyonları • Tromboembolik • Derin ven trombozu • Pulmoner embolizm • Teknik Hata • İntra-arteriyel enjeksiyon • Ekstravasküler enjeksiyon • Deri nekrozu • İntravariköz trombüs • Yüzeysel flebit • Aseptik apse • Diğer • Geçici görme kusurları • Migren

31. Konvansiyonel skleroterapide sıvı sklerozan endotel ile temas etmeden önce kan ile seyreltilir Köpük yönteminde ise sklerozan, damar lümeninde kan ile yer değiştirir ve bu sayede damar duvarı ile direkt temas eder Doppler US ile köpük direkt olarak görülebilir ve bu sayede yetmezlik halindeki damarın tamamen dolduğu değerlendirilebilir Polidokanol mikrofoam damar endoteliyal hücrelerine etki ederek damarda yoğun bir spazma neden olur Tedaviden sonra bacak baskılı bandaja alınarak enjeksiyon yapılan damarın yeniden kanla dolması önlenir Köpük içindeki gazın emilmesinden sonra bacaktaki spazm çözüldüğünde damarda yeniden genişleme olabilir ve eğer bandaja alınmazsa içi yeniden kanla dolarak trombüs oluşumuna ve flebit gelişimine neden olabilir Köpük skleroterapisi

32. Köpük Skleroterapi • Likit enjeksiyonu • Köpük enjeksiyonu % 3 % 1 ~%0.3 ~%1 • Enjektördeki likid sklerozan miktarı 1 ml %3 • Vendeki kan miktarı 10 ml • Son konsantrasyon ~%0.3 • Enjektördeki köpük sklerozan miktarı 1ml Köpük %1 • Vendeki kan miktarı10 ml kan • Son aktif konsantrasyon ~%1

33. Köpük uygulamalarında kullanılan köpük miktarı etkilenen damarı doldurmaya yetecek en az miktarda olmalıdır. %1 lik polidokanol içeren, 52 ml ye kadar olan köpük miktarların emniyetli olarak kullanıldığı bildirilmiştir. Her ne kadar uzun dönem yan etkisinin olmadığı bildirmekteyse de pulmoner hava embolisinin bir göstergesi olabilen göğüs ağrısı ile sık karşılaşılabilir. Ayrıca köpük skleroterapisi yapılacak hastalarda paradoks embolilerden kaçınmak için işlem öncesinde ekokardiyografik olarak PFO varlığı ekarte edilmelidir Köpük skleroterapi

34. Köpük hazırlama hem manuel olarak hem de köpük üretme cihazları ile yapılabilirler. Elle hazırlamak için iki enjektör ve bir üç yollu musluk yeterlidir. (Tessari metodu) Bir enjektöre 1.6 ml sklerozan (istenilen konsantrayonda), diğer enjektöre ise 7.4 ml hava çekilir (1-sıvı:5-hava). İki enjektör birbirine üç yollu musluk aracılığı ile bağlanarak köpük oluşturuluncaya kadar sıvı enjektörler arasında hareket ettirilir. İki şırınga tekniğinde ise bir enjektöre 5 ml hava çekildikten sonra içerisine 2 ml sklerozan çekilir. Bir başka enjektörle konnektör aracılığı ile birleştirilip. Karşılıklı hareket ettirilerek köpük oluşturulur. Düşük sklerozan konsantrasyonlarında oluşturulan köpük daha likittir Yüksek konsantrayonlarla oluşturulan köpük daha visközdür Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27, 58-60 Tessari L: Nouvelle Technique d'Obtention de la Sclèro-Mousse. Phlébologie 2000; 53 (1):129 Köpük hazırlama teknikleri

35. Köpük hazırlama teknikleri

37. Mikrofoam enjeksiyonu ile ilgili en önemli sorun derin ven trombozudur ve görülme oranı %2.7 dir Derin ven trombozu açısından yüksek riskli hastalarda profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin uygulamaları DVT gelişme riskini azaltır Mikrofoam enjeksiyonundan sonra sekonder telenjiyektazi, pigmentasyon ve yüzeyel tromboflebit görülebilir Görülebilen diğer komplikasyonlar ise migren, ayak bileği ödemi, göğüs ağrısı, kuru öksürük, geçici konfüzyon ve nadiren cilt nekrozu şeklinde sayılabilir Kazara arter içine verilebilmesi teorik olarak mümkündür ancak vene giriş doppler eşliğinde olursa bu mümkün değildir Köpük skleroterapi komplikasyonları

38. 3. Haftada % 84 Ayda %90 1.yılda %67 – 81 oklüzyon Rekürrens USG Klinik 1. yıl %24 2.yıl %36 10. yıl %38 Usg eşliğinde skleroterapi