Sarkoidoz Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

1. Sarkoidoz Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2. Sarkoidoz tanısı • Klinik ve radyolojik bulgular- multisistem bir hastalık • Doku tanısı- granülomatöz bir hastalık • Benzer tabloya neden olabilecek olasılıkların dışlanması • Doku tanısı gerektirmeyen durumlar

3. Klinik tablo: • Semptomsuz • Herhangi bir sisteme özgül olmayan belirtiler • Ateş • Halsizlik • Terleme • Kilo kaybı • Tutulan sisteme ait belirtiler • Solunum sistemi • Deri • Göz • Nörolojik • Karaciğer, dalak • Kardiyak • ……

4. Radyoloji: • Tipik bulgular • Atipik görünüm

5. Histopatoloji: • Nonkazifiye granülomatöz iltihap • Granülom yapan hastalıklarla ayırım

6. Uyumlu klinik

7. 21 y Erkek Aşırı kilo alma (2 ayda 25-30kg), libido kaybı FM: normal Lab:FSH, LH, serbest testosteron düşük Hipofiz MR: kiyazma arka konturundan net ayrılamayan, 28,5x21,5x24 mm boyutlarında kitle – germ hücreli tm?, hipotalamik astrositom?, kraniofaringiom?

8. Haziran 2012 de subtotal eksizyon • Kitlenin patoloji raporu: granülomatöz inflamasyon

10. BT: prevasküler, paraaortik, üst ve alt paratrakeal, bilateral hiler, subkarinal lenfadenopatiler; her iki akciğerde ağırlıklı olarak üst loblarda, sağda daha çok perivasküler, perihiler yerleşim gösteren küçük nodüller

11. EBUS TBNA: granülomatöz lenfadenitle uyumlu bulgular • PPD: 0mm • ACE:62

12. Uyumlu radyoloji

17. Tipik radyolojik patern • Bilateral hiler LAP • Perilenfatik mikronodüller • Daha az karakteristik radyolojik bulgular • Nodüler ve alveoler opasiteler • Kavitasyon • Galaxy bulgusu

18. Sarkoidoz tanısı bu alanda deneyimli kişiler için bile zorlayıcı olabilir, çünkü tek bir tanısal test yoktur • Doku tanısının gerekmediği durumlar vardır. Bunların dışında doku tanısına ulaşmaya çalışılmalıdır. Ancak nonkazeifiye granülomların gösterilmesi de kesin tanı koydurmaz.

19. Doku tanısı olmadan sarkoidoz kabul edilebilecek olgular • Akciğer grafisinde bilateral hiler adenopati saptanan asemptomatik olgular • Löfgren sendromu • Heerford sendromu • Galyum67 sintigrafisinde panda ve lambda bulgusu

20. Löfgren sendromu • 21 y, kadın hasta • Ateş • Eklem ağrısı • Her iki bacak ön yüzünde ağrılı, kırmızı içi sert şişlikler • FM: EN ile uyumlu döküntüler

21. Heerford sendromu • 40 y, erkek • Yüz felci, iki taraflı kulak altı bölgede şişme, gözde kızarma • FM: sol fasyal paralizi, bilateral parotislerde şişme • Göz muayenesi: sol gözde anterior üveit

22. Doku tanısı için örnek • Bronkoskopi • BAL • Bronş mukoza biyopsisi • Transbronşiyal biyopsi • TBNA - EBUS-TBNA • Diğer tutulum bölgeleri • Deri • Periferik lenf nodu • Karaciğer • ….

23. EBUS-TBNA • EBUS TBNA’nın tanı değerini çok artırmış ve sarkoidoz tanısı için mediastinoskopi gibi cerrahi yöntemleri gereksiz hale getirmiştir.

24. BAL: • Lenfositoz – duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük • CD4/CD8 – duyarlılığı düşük, özgüllüğü yüksek

25. Klinik • Radyoloji • Histopatoloji – nonkazeifiye granülomlar TANI:? Sarkoidoz tanısı, diğer olasılıkların dışlanması ile konur

26. Granülomatöz hastalıkların ayırıcı tanısı, granülomların bulunduğu organa göre değişir. • Granülomatöz akciğer lezyonları • Granülomatöz lenfadenit • Granülomatöz hepatit • …………….

27. Granülomatöz akciğer lezyonlarının ayırıcı tanısı • İnfeksiyonlar • Mikobakteriler • Mantarlar • Bakteriler • Spiroket • Parazitler • Mesleksel/çevresel etkilenme • Organik ajanlar • İnorganik ajanlar-berilyum, alüminyum, talk, zirkonyum • Diğer • Yabancı cisim • Lenfomatoid granülomatöz • Kanser(lenfoma, sarkoid benzeri lezyonlar) • Otoimmün hastalıklar(Wegener, PBS,Churge-Strauss) • LGHH • Bronkosentrik granülomatöz

28. Granülomatöz lenfadenit ayırıcı tanısı • Bruselloz • Toxoplazmoz • Kedi tırmığı hastalığı • Tümörün direne olduğu lenf nodunda sarkoid benzeri lezyonlar • Lenfoma • Kikuchi hastalığı • GLUS (granulomatous lesions of unknown significance)

29. Sarkoidoz – tüberküloz • Sarkoidoz tüberkülozla karışabilir • Sarkoidoz tüberkülozdan sonra, tüberkülozla birlikte veya tüberkülozdan sonra gelişebilir • Sarkoidoz – kanser • Sarkoidozlu hastalarda tümör gelişebilir • Daha önceden kanser tanısıyla tedavi görmüş hastalarda sarkoidoz ortaya çıkabilir • Kanserli hastalarda sarkoid benzeri lezyonlar bulunabilir

30. Kansere eşlik eden sarkoid benzeri lezyonların sarkoidozdan ayırılması çok önemlidir. Bu ayrımda 18-FDG PET işe yaramaz. Tek başına biyopsi sonucu lenfoma, tb tanısı için yeterliyken sarkoidoz tanısı için sadece biyopsi sonucu yetmez.

31. Common variable immün yetmezlik/granülomatöz hastalık tablosu sarkoidozla karışabilir. • Prognozu kötüdür

32. Atipik klinik tablolarda, beklenmedik klinik seyir durumunda veya uygun tedaviye karşın ilerleyen olgularda tanıdan kuşkulanılmalı, yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

33. İlk tanı döneminden sonra >2 yıl geçmişse, yeni organ tutulumunun çıkması nadirdir. Spotan remisyona girmiş bir olguda nüks nadirdir. Tedavi ile de olsa remisyon sağlanmış bir olguda remisyondan uzun süre sonra tek pulmoner nodül, asimetrik hiler LAP veya periferik LAP çıkmışsa sarkoidozdan nüksünden çok tümör veya infeksiyon düşünülmelidir.

36. Sarkoidozlu olguda ilk değerlendirme • Ayrıntılı tıbbi öykü • Fizik incelemede tüm sistemlerin kapsamlı muayenesi • Akciğer grafisi • Tam kan, tam idrar tetkiki • Tam biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları, ACE düzeyi, kan kalsiyumu, CRP,ESR) • 24 saatlik idrar kalsiyumu • SFT • EKG • PPD • Göz konsültasyonu • Klinik bulguların düşündürdüğü organ tutulumlarına yönelik testler

37. Klinik olarak kuşkulanıldığında hastalığın gösterilmesi açısından en zor organ tutulumları • Kardiyak sarkoidoz • Nörosarkoidoz

38. Kardiyak sarkoidoz • Sessiz veya semptomatik atriyoventriküler veya intraventriküler ileti bozuklukları • Ventriküler aritmiler • Konjestif kalp yetmezliği • Ani ölüm

39. Kardiyak sarkoidoz tanısı zordur: • Endomyokardiyal biyopsi invazif ve zordur, duyarlılığı düşüktür. • Kuşkulanılan her hastaya mutlak yapılanlar • Kardiyoloji muayenesi • Ekokardiyografi • 24 saatlik holter kaydı • Tanı için uygulanan diğer testler • Kardiyak MR • Nükleer tıp tetkikleri: • talyum, teknesyum, galyum sintigrafisi • PET

40. Ekstrakardiyak sarkoidoz tanısı olan hastalar klinik kuşku olduğunda kalp tutulumu için taranmalıdır • Sarkoidoz tanısı olmayan genç bir olguda açıklanamayan VT, AV blok veya kardiyomyopati varlığında kardiyak sarkoidoz olasılığı akla gelmeli ve bu açıdan incelemeler yapılmalıdır

41. Kardiyak sarkoidoz tanısı için son yıllarda en çok tartışılan tetkikler MR görüntüleme ve PET’dir • PET MR’dan daha duyarlıdır ama MR daha özgüldür.

42. Nörosarkoidoz • Kraniyal nöropati • Parenkimal beyin lezyonları • Bilişsel/davranışsal bulgular • Meningeal hastalık • Periferik nöropati • Epileptik nöbetler • Spinal lezyonlar

43. MR • PET • BOS incelemeleri: ACE, CD4//CD8>5 (1/3 olguda BOS bulgusu olmayabilir) • Nörofizyolojik çalışmalar • Olası nörosarkoidoz- (klinik uyumlu, tetkikler destekliyor, infeksiyon, malignite dışlanmamış veya patolojik tanı yok) • Kuvvetle olası nörosarkoidoz- (klinik uyumlu, tetkikler destekliyor, diğer olası tanılar dışlanmış, başka organdan patolojik tanı +) • Kesin nörosarkoidoz- (klinik uyumlu, diğer olası tanılar dışlanmış, SSSden patolojik tanı + )

44. Tedavi • Sarkoidoz tedavisinde kortikosteroidlerin yararı 1950’lerde gösterilmiştir. • O dönemden bu yana steroidler ve diğer ajanlar üzerinde çok çalışılmış olmasına karşın tedavi yöntemleri ile ilgili plasebo kontrollü, çift kör çalışma sayısı sınırlıdır. • Tedavi endikasyonları ve izlem parametreleri standardize değildir.

45. Sarkoidoz tanısı konan her hastaya tedavi gerekmez.

46. Sarkoidozda klinik tablolar ve klinik seyir değişkendir. • Sarkoidozlu olgularda spontan remisyon sıktır. • Spontan remisyona giren olgularda nüks çok nadirken tedavi ile iyileşenlerde çok sıktır.

47. Sarkoidozlu olguların bir kısmında tedavisiz olarak granülomatöz inflamasyon kaybolur • Bir grup olguda tedavi gerekir • Tedavi ile granülomatöz inflamasyon kaybolur • Bazı olgularda tedavi kesildikten sonra granülomatöz inflamasyon tekrarlayabilir-nüks • Granülomatöz inflmasyon kalıcı akciğer hasarı anlamına gelmez • Bir grup olguda fibrozis ve kalıcı organ hasarı gelişir- bu durum büyük olasılıkla konağa ait faktörlerle ilişkilidir

48. Olguların yarısından fazlasında tanıdan sonraki 3 yıl içinde remisyon gelişir • Olguların 2/3’ünde 10 yıllık bir süre içinde önemli bir sorun çıkmaz • Olguların 1/3’ünde organ hasarı yapabilecek kalıcı hastalık oluşur • Hastaların %5’ten daha az bir kısmı sarkoidoz nedeniyle kaybedilir • Sarkoidozla ilişkili ölüm genellikle fibrozise bağlı solunum yetmezliği, kardiyak ve nörolojik tutulumlar sonucunda oluşur

49. Tedavi kararı tutulum bölgeleri ve şiddeti ile ilişkilidir • Kardiyak, nörolojik sarkoidoz ve göz tutulumu için tedavi konusunda pek tartışma yoktur • Akciğer sarkoidozunda tedavi kararı, tedavi şekli, dozu ve süresi konusunda tam bir anlaşma yoktur

50. Tedavi Endikasyonları • Kalp tutulumu • Nörosarkoidoz • Lokal tedaviye cevap vermeyen göz hastalığı • Hiperkalsemi • İlerleyici semptomlu akciğer tutulumu • Semptomsuz ama ilerleyici akciğer fonksiyon kaybı veya kalıcı infiltratlarla seyreden akciğer tutulumu • Diğer semptomlu-ilerleyici akciğer dışı organ tutulumları