Chlopenní vady I

1. Chlopenní vady I Zuzana Hlubocká II.interní klinika kardiologie a angiologie

2. Mitrální vadyMitrální stenóza Mitrální regurgitaceTrikuspidální vadyChlopenní plastiky, náhrady

3. Mitrální chlopeň

4. Mitrální stenóza - etiologie • Porevmatická vada • Vrozená • Mitrální anulární kalcifikace • Nádory levé síně – myxom • Systémová onemocnění

5. Mitrální stenóza – porevmatická vada • Akutní stádium – revmatická karditida

6. Mitrální stenóza – porevmatická vada

7. Mitrální stenóza - patofyziologie ↑ tlakový gradient LS-LK ↑ tlak v LS plicní hypertenze postkapilární smíšená zatížení PK fibrilace síní, trombóza plicní edém pravostranné selhání trikuspidalizace vady

8. Klinický obraz • dlouhé asymptomatické období • dušnost, únavnost • hemoptýza • kašel • fibrilace síní, systémové embolizace • pravostranné srdeční selhání

9. Diagnostické metody • Fyzikální vyšetření • RTG hrudníku • EKG • Echokardiografie • Katetrizační vyšetření

10. Fyzikální vyšetření • facies mitralis, cyanóza • plicní chrůpky • známky pravostranného selhání • poklep - dilatace srdečního stínu • poslechový nálezmitrální trojzvuk diastolický hrčivý šelest s presyst. zesílením systolický šelest trikuspidální regurgitace

11. Mitrální stenóza – poslechový nález akcentovaná 1. ozva, 2.ozva, OS - otvírací klapnutí hrčivý diastolický šelest s presyst. zesílením OS

12. RTG Ao RPA LPA LA

13. EKG

14. Echokardiografie • M-mode, 2-D diagnóza MiS, morfologie chlopně hybnost, ztluštění, kalcifikace cípů, závěsný aparát planimetrie ústí, dilatace LS, pravostranných oddílů

18. Echokardiografie • M-mode, 2-D • Doppler– barevný, PW, CW kvantifikace stenózy – tlakové gradienty LS-LK – plocha ústí lehká nad 1,5cm2 středně těžká 1-1,5cm2 těžká pod 1cm2 tlak v plicnici mitrální regurgitace, trikuspidální regurgitace • TEE

22. Katetrizační vyšetření • SKG • oboustranná srdeční katetrizace transmitrální tlakový gradient plocha mitrálního ústí – Gorlinova rovnice minutový objem plicní hypertenze • levostranná ventrikulografie

23. Katetrizační vyšetření

25. Terapie • Farmakoterapie antikoagulace betablokátory, verapamil, digitalis, diuretika prevence IE, event. FR • Balonková mitrální valvuloplastika (PBMV) • Náhrada mitrální chlopně , event. plastika trikuspidální chlopně • Otevřená komisurotomie • Zavřená komisurotomie

26. Balónková valvuloplastika Mitrální chlopeň • Balónkový katétr /Inoueho balón/ • Zavedení transseptálním přístupem • Dilatace na úrovni mitrální chlopně • Roztržení srostlých komisur

27. Efekt valvuloplastiky Po valvuloplastice Před valvuloplastikou LK LK LS LS

28. Chirurgická léčba Bioprotéza • obvykle náhrada chlopně • Indikace: • symptomy NYHA III-IV • plicní hypertenze • embolizace při warfarinu Mechanická protéza

29. Mitrální regurgitace

30. Etiologie • Degenerativní - prolaps při myxomatozní degeneraci (M.Barlow) - Marfanův sy… - kalcifikace anulu • Pozánětlivá - porevmatická - SLE, sklerodermie • Infekční endokarditida • Kongenitální postižení • Funkční, sekundární - ischemická - dilatační, hypertrofická KMP Primární

31. Mitrální prolaps – M.Barlow

32. Mitrální prolaps –M.Barlow 3D echo

33. Mitrální prolaps LS LK

34. Porevmatická MR

35. Mitrální regurgitace při ruptuře papilárního svalu

36. Sekundární – ischemická MR tah šlašinek restrikce cípu změna polohy pap.svalu jizva spodní stěny

37. Ischemická MR

38. Ischemická MR

39. Patofyziologie Objemová zátěž LK nízký tlak v LS potencuje vyprazdňování LK do LS • Regurgitační objem •  gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí Dilatace LK • kompenzatorní k udržení dopředného SV • dále zhoršuje regurgitaci dilatací anulu Systolická dysfunkce LK Srdeční selhání Plicní hypertenze

40. Patofyziologie akutní MR • regurgitace do nepoddajné, nedilatované levé síně • rychlý rozvoj plicní kongesce • plicní edém a pravostranného selhání

41. Klinický obraz • námahová dušnost • celková nevýkonnost, snížená tolerance námahy • palpitace, zhoršení dušnosti – fibrilace síní Akutní mitrální regurgitace • plicní edém, náhle vzniklá dušnost

42. Diagnóza • Fyzikální vyšetření • Skiagram hrudníku • Echokardiografie • Katetrizační vyšetření • NMR, izotopová ventrikulografie

43. Fyzikální vyšetření • poklepové rozšíření srd. stínu • městnání na plicích (chrůpky) • holosystolický šelest na hrotu s propagací do axily • prolaps - mezosystolický klik • S3 galop • známky sekundárního pravostr. selhání

44. Skiagram hrudníku

45. Katetrizační vyšetření - levostranná ventrikulografie Systola Diastola Ao Ao LS LK LK

46. Echokardiografie • posouzení etiologie a mechanismuMR 2-D, M-mode • kvantifikace významnosti MR – Doppler barevný Doppler - rozsah, plocha regurgitačního jetu, v.contracta… PW, cw Doppler – transmitrální průtok, reg. signál… PISA - regurgitační objem, efektivní reg. ústí • zhodnocení dilatace, funkce LK plicní hypertenze, pravostranných oddílů, TR

47. Nechirurgická léčba • farmakoterapie vazodilatační léčba – při ↓EF, hypertenzi, ACEi/AT1B léčba srdečního selhání – ACEI/AT1B, diuretika, spironolakton kontrola komorové odpovědi u FS – BB, verapamil, digoxin • antikoagulační th – u FS • prevence infekční endokarditis

48. Chirurgická léčba mitrální regurgitace • Plastika mitrální chlopně (MV repair) • zachovává funkci LK • Náhrada chlopně • se zachováním závěsného aparátu chlopně (zachování geometrie a fce LK)

49. Indikace k operaci • asymptomatická významná MR - při poklesu EF pod 60% • při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm) • při rozvoji plicní hypertenze • symptomatická mitrální regurgitace - téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožností plastiky chlopně

50. Mitrální plastiky • implantace anuloplastického ringu • kvadrangulární resekce, sliding ...