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Laringitis Aguda

Laringitis Aguda. Dra. Andrea Salgado U. Becada Pediatría Unidad Aislamiento Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco, abril 2009. Generalidades . Patología frecuente

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Laringitis Aguda

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Presentation Transcript

  1. Laringitis Aguda Dra. Andrea Salgado U. Becada Pediatría Unidad Aislamiento Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco, abril 2009

  2. Generalidades • Patología frecuente • Condición inflamatoria de la subglotis secundaria a infección viral, que origina obstrucción de vía respiratoria con severidad variable • Históricamente alta tasa de morbilidad y mortalidad • Evolución natural ha cambiado con uso de nuevas terapias • Mayoría son de manejo ambulatorio • 10% hospitalización • 1-3% intubación

  3. Epidemiología • Causa más común de estridor en niños • Responsable de hasta 15% de consultas urgencia y atención primaria por IRA en USA (1) • Niños entre 6 meses y 3 años • Peak: 2 años de edad • Varones más afectados (3:2) • Más frecuente en otoño e inicios de invierno • Más frecuente en años pares que impares

  4. Etiología • Clásicamente algunos virus se asocian a fenotipos de enfermedad • VRS a bronquiolitis • PI a laringitis • Detección de nuevos patógenos respiratorios y técnicas de RPC… cambio del paradigma? • MPV, HCoV Everard M. AcuteBronchiolitis and Croup. PediatrClin N Am 56 (2009) 119- 133

  5. RespiratoryViruses in Laryngeal Croup of Young Children • Estudio prospectivo, multicéntrico (centros pediátricos de referencia) caso control • 2 grupos (n° 220) • Estridor, disfonía, tos perruna (144) • Sibilancias (controles) • ANF para RPC • Rinovirus y Enterovirus • Coronavirus • Influenza, VRS, PI • Bocavirus humano • Metapneumovirus humano • ADV • Mycoplasmapneumoniae Rihkanen MD et al. RespiratoryViruses in Laryngeal croup of Young Children. J Pediatr 2008:152:661-5

  6. Virus findingsamongchildrenwithlaryngeal croup 41.8% • Coinfecciónrhinovirus y enterovirus en 22% • HBoH acompañó a otro virus en 12.5%

  7. Patogenia • ¿Porqué la inflamación a este nivel origina obstrucción de VA? • Única región circundada por anillo cartilaginoso completo • Impide expansión hacia afuera si existe edema • Epitelio respiratorio está menos adherido al pericondrio • Colapso lumen por necrosis • Mayor número de glándulas mucosas Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. OtolaryngolClin N Am 41 (2008) 551- 556

  8. Laringe – fibroscopía Laringe normal Laringitis aguda

  9. Diagnóstico es clínico • Inicio súbito de tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio (1) • Empeoran de noche • Ciclo circadiano cortisol endógeno • Pródromo IRA alta 1-2 días • Retracción de partes blandas, asincroníatoracoabdominal, fatiga, hipercapnia y eventual falla respiratoria. • ¿Qué determina la severidad del cuadro? (2) • Hermanos o padres croup (+) • Anatomía subglotis • Respuesta inmune? • Niños con patología pre-existentequecondicioneestrechez de VAS : sd. Down (1)Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39 (2)Pruikkonen H et al. Croup: WichChildren are MostLikelytoGetit?. Pediatric and Perinatal Epidemiology2008, pp 153.159

  10. Diagnóstico diferencial • Congénitas • Laringomalacia • Parálisis C vocal • Hemangioma subglótico • Inflamatoria/infecciosa • Epiglotitis • Angioedema • Traqueítis bacteriana • Absceso peritonsilar • Traumáticas/tóxicas • Estenosis subglótica adquirida • Injuria por inhalación • Cuerpo extraño • Vasculares • Doble arco aórtico Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. OtolaryngolClin N Am 41 (2008) 551- 556

  11. Evaluación • Niño lo más confortable posible • Scores para laringitis • Ex físico cuidadoso • Oximetría • Radiología • ANF • Sospechar otra patología • Menores de 6 meses • Historia intubación • Hemangiomas • Aspecto tóxico o fiebre alta • Salivación, dificultad para deglutir • Pobre respuesta a tratamiento (síntomas > 3 días) • Laringitis recurrente • Inicio súbito

  12. Score de Westley

  13. Score < 3: leve

  14. Score 3-8: moderado Estridor y retracción en reposo, sin agitación • Minimizar intervenciones • Regazo cuidador y confort Observar evolución • Mejoría evidenciada al desaparecer: • Retracción • Estridor en reposo Sin mejoría o muy poca en 4 horas • Considerar hospitalización y adrenalina racémica Alta y educación

  15. Estridor y retracción en reposo asociado a alteración de conciencia Score >8: severo Minimizar intervención y dar oxígeno “blowby” • Nebulizar con adrenalina: • Racémica : 0.5 ml en 2-5 ml de SF o • Común 1:1000 (5ml) • Dexametasona • 0.6mg/kg . • Puede repetirse 1 vez • Considerar Budesonida • NBZ 2mg • Agregar adrenalina si muy comprometido Buena respuesta a NBZ con adrenalina Mala respuesta a NBZ con adrenalina Observar por 2 horas Repetir NBZ Síntomas persistentes leves pero SIN estridor reposo o retracción Recurrencia de distress respiratorio severo Hospitalización y considerar UCIP Alta y Educación Repetir NBZ adrenalina y observar • Considerar admisión si: • Recibió corticoides hace >4hrs • Estridor reposo y/o retracción

  16. Revisión de la evidencia Tratamiento de laringitis aguda viral Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39 Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group.Evidence-based practice guideline for the management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed april 14, 2009, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf

  17. Medidas de apoyo Aire humidificado Heliox • Larga tradición apoya su uso • Revisión sistemática Cochrane de 3 ERC: no hay utilidad • Dificultades: • Tiendas: hongos, ansiedad del paciente y cuidadores, heladas y húmedas. • Mezcla 70/30 de helio/oxígeno • Gas de baja densidad, disminuye la turbulencia del flujo a través de VA estrecha • ERC comparan heliox con adrenalina y dexametasona: • No sería mejor que adrenalina ni corticoides • No existe evidencia que apoye su uso

  18. Corticoides Laringitis severa Leve a moderada • Múltiples meta-análisis demuestran que disminuye: • Riesgo de intubación en 5 veces • Si son intubados: • Permanecen en VM 1/3 del tiempo v/s cort (-) • Riesgo de reintubación 7 veces menor • Múltiples metanálisis demuestran reducción en • Estadía hospitalaria • Promedio 12 horas • 10% reducción necesidad de tratamiento con adrenalina • 50% hospitalizaciones • 50% nuevas consultas • Menor ansiedad paterna • Beneficios socioeconómicos

  19. Metanálisis de la efectividad de corticoides versus placebo en el tratamiento de laringitis aguda

  20. Corticoides Ruta y tipo de fármaco Dosis • Ruta de administración • Oral o i.m. o e.v. son equivalentes o superiores a inhalada • Comparación de dexametasonaim versus betametasonavo • Sin diferencias • Comparación dexametasona y prednisolona orales • Sin diferencias • Una o varias? • 0.15-0.30-0.60mg/kg? • No hay ERC que comparen dosis únicas con múltiples • Teóricamente, síntomas resuelven dentro de 72 hrs y efecto anti-inflamatorio de dexametasona es 2 a 4 días

  21. Adrenalina • En laringitis moderada a severa hay años de experiencia y ERC que apoyan su uso • 3ERC de a. racémica comparada con placebo : • Mejora scores en 10 -30 minutos en 3ERC • Efecto clínico se mantiene al menos por 1 hora, y desaparece a las 2 horas • Síntomas regresan al basal sin empeorar • 7 ERC (n=238) uso de adrenalina • RAM leves: taquicardia y palidez • 1 reporte de IAM con adrenalina • NBZ cada 20´por 1 hora

  22. ¿Adrenalina tradicional o racémica? • 1 ERC compara forma racémica y tradicional • Adrenalina común es tan efectiva como racémica • Dosis sin importar peso • Adrenalina racémica 2.25% : 0.5 ml • Adrenalina tradicional 1/1000: 5ml sin diluir

  23. Otros fármacos • Analgésicos, antitusivos, antipiréticos, descongestionantes y agonistas B2 de acción corta • No es posible encontrar ERC. • Antipiréticos y analgésicos son razonables • Antitusivos o descongestionantes sin base fisiológica racional • Beta 2 agonistas no tendrían rol dado la fisiopatología del cuadro

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