NEOPLAZIE SAU BOALĂ AUTOIMUNĂ?

1. NEOPLAZIE SAU BOALĂ AUTOIMUNĂ? ANA ALWINA STAN CLINICA MEDICALĂ II SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGU-MUREŞ

2. ISTORICUL BOLII -P.V. 64 de ani, sex M, mediu rural -APP: DZ pe ADO de aproximativ 1 an, insuficienţă mitrală post-RAA, cardiomiopatiesecundarvalvulară, hipertensiunepulmonară (recent diagnosticate) -acuze la internare: scădere în greutate (aproximativ 20 kg în 6 luni), astenie, fatigabilitate, inapetență, scăderea forței musculare, poliartralgii(articulațiile genunchiului, coxofemurală și scapulohumerală bilateral), cu redoarematinalăaprox 20 min, dureri toracice nocturne însoțite de transpirații, palpitații (de aproximativ 6 luni) cu accentuare progresivă -transferat de la clinica de cardiologiedatorităanemiei severe (6,8 g/dl) sivalorilorcrescute ale VSH (123 mm/h), FAL (1022 U/L) si LDH (590 U/L)

3. EXAMEN OBIECTIV -starea generală relativ bună -constituţie normostenică -tegumente, mucoase palide -durere la mobilizareaactivăşipasivă a articulaţiilor SH, genunchiului, CF; durere la palpareaşipercuţiacoloaneivertebraledorso-lombare -MV diminuat bilateral, predominantpe dreapta, absent bazal drept,fărăraluri supraadăugate -zgomote cardiace ritmice, tahicardice, suflu sistolic la focarul mitral si tricuspidian gr III/VI, TA=130/75 mmHg, AV= 96/min, pulsuri periferice prezente bilateral pânăla periferie -abdomen sensibil la palpare în epigastru si hipocondrul drept, tranzit intestinal prezent, ficatul la 3cm sub rebordul costal drept, splina la 4-5 cm sub rebordul costal stâng -manevra Giordano negativă bilateral, micţiunifiziologice

4. DIAGNOSTIC DE ETAPĂ

5. ANALIZE DE LABORATOR -Hgb: 8,84/8,9/8,7/10 g/dl [ 12-17 g/dl] -HCT: 27,6/28,3/26,9/31,9 % [36-54%] -MCV: 92,2/92,2/92,1/92,2 fL [78-95 fL] -MCH: 29,6/29/29,8/28,9 pg [27-36 pg] -leucocite: 6490/5500/6350/6000/mmc [3600-10000/mmc] -neutrofile: 4090/3600/4510/3499/mmc [1400-6500/mmc] -trombocite: 222/198/249/216*10³/mmc [150-450*10³/mmc] -VSH: 95/90 mm/h [3-8 mm/h] -creatinina: 0,86 mg/dl [0,6-1.3 mg/dl] -uree: 37,7 mg/dl [15-55 mg/dl] -GOT: 36,8 U/L [5-34 U/L] -GPT: 31,2 U/L [0-55 U/L] -Na: 138/142 mmol/l [136-145 mmol/l] -K: 4,09/3,6 mmol/l [3.5-5.5 mmol/l] -colesterol: 178,2 mg/dl [0-199 mg/dl] -glicemia: 109,6 mg/dl [70-110 mg/dl]

6. ANALIZE DE LABORATOR (2) -Sumar de urină+ sediment: relaţiinormale -TSH: 2,45 μUI/ml [0,27-4,2 μUI/ml] -FT4: 1,22 ng/dl [0,9-1,7 ng/dl] -Ag HBs: nereactiv -Ac anti-HCV: nereactiv -Ig A: 79 mg/dl [70-400 mg/dl] -Ig G: 740 mg/dl [700-1600 mg/dl] -Ig M: 81 mg/dl [40-230 mg/dl] -proteinetotale: 7 g/dl [6,6-8,7 g/dl] -PCR : pozitiv -Factor reumatoid: negativ -CIC: 47 UF [0-40 UF] -crioglobuline: negativ -ANA, Ac anti-AND dc, anti-Sm, anti-CCP: negative

7. EKG, IMAGISTICĂ -EKG: RS, ax QRS deviat la stânga, AV=115 bpm, unda T negativăînaVL -Rtg de calotă: relaţii normale -Rtggenunchi: relaţii normale -Rtg bazinpt artic CF: coxartroză bilaterală -Ecografie abdominală: cantitate minimă de lichid in cavitateatoracicădreaptă, chist renal drept, prostată mărită de volum -Rx toracic : cantitate minimăde lichid în sinusul costodiafragmatic drept

8. IMAGISTICĂ (2) CT torace-abdomen-pelvis • prostatăhipertrofică cu diametrucrescut global, veziculeseminaleinfiltrate • pleureziemasivă bilaterală cu diametru de 84 mm în SCD dr • ganglioniobturatoriinternişiiliacidrepţi cu diametru de până la 32 mm, leziunisimilarecontrolaterale, ganglioniprezenţilomboaorticstâng, interaortocav cu diametruactual maxim de pânăla 22 mm, mediastinal anterior cu diametru de 17 mm • determinărisecundareosoaseinteresândcorpiivertebralidorsolombari, arcurilecostale I-XII bilateral, aripileiliace, colurilefemurale, oaselearticulaţieiscapulohumeralebilaterale, leziunipreponderentosteosclerotice; determinărisecundareosteoliticelocalizate sternal pearticulaţiacostovertebralăstângă

9. ALTE INVESTIGAŢII -gastroscopie: gastrităatrofică -colonoscopie: pânăla flexurasplenicălumen liber, mucoasăde aspect normal -bronhoscopie: laringeliber; căiaerienemobile; trahee, pintenetraheal de aspect normal. Aspect de stază vascularăînsectorulbronşicstâng, fărăformaţiuniproliferative patente, fărăsecreţiipatologice -consult pneumologic: astmbronşic persistent forma uşoară fărătratament, DVM uşoară/medie

10. DIAGNOSTICE -Adenocarcinom de prostată cu determinărisecundareosoase multiple -Pleureziedreaptăîncantitate mică/medie -Anemienormocromănormocitară forma severăcorectatăprintransfuzii -Insuficienţă mitrală gr II/III post-RAA -Cardiomiopatiesecundarvalvulară -Hipertensiunepulmonarămedie -Astmbronşic persistent forma uşoară -Disfuncţieventilatorie mixtăuşoară/medie -Diabetzaharat tip II echilibratprin ADO -Gastrităatrofică -Chist renal drept -Coxartroză bilaterală

11. TRATAMENT -corectareaanemiei (2 unit MER) -diuretice: Furosemid (40 mg în 500 ml SF) peparcursul internării, la domiciliuDiurex 50/20 mg 1-0-0 cu controlul periodic al ionogramei -betablocante: Carvedilol 12,5 mg/zi 2x1 peperioada internării, la domiciliuBisoprolol 5 mg -ADO: Diaprel 30 mg/zi ½-0-0 din tb de 60 mg -LABA+ICS: Seretidediskus 50/500 μg 2x1 puff/zi -SABA: Ventolin spray 2x2 puff/zişi la nevoie -Antagoniştiaireceptorilor de leukotriene: Singulair 10 mg/zi 0-0-1 -protector gastric: Controloc 40 mg/zi 1-0-0 -antalgic: Tramadol 100 mg la nevoie -evitareaeforturilorfizicesusţinute, a ridicăriide greutăţi, a mişcărilorbruşte(risc de fractură)

12. EVOLUŢIE -uşorfavorabilă, cu corectareaanemiei (Hgb la externare 10 g/dl) -pacientul a fostluatînevidenţaclinicii de urologiepentruefectuareabiopsieiprostatice, ulterior cu evaluarea oncologică a cazului

13. PARTICULARITATEA CAZULUI Cancer avansat de prostată (metastazeosoase multiple) la un pacientasimptomaticdpdv urologic (fărăacuzeînsferaurinară-disurie, nicturie, hematurie, dificultateînpornireaşimenţinereaunui jet urinar constant)

14. DISCUŢII Rezultat PSA: 4020 ng/ml, prima recoltarepentrupacientefectuatăvreodată (recomandare FDA anual la bărbaţi > 50 ani) Screening controversat: United States Preventive Services Task Force (USPSTF) nu recomandăefectuarea PSA de rutină la bărbaţi sănătoşi, deoarece nu duce la scădereamortalităţiişipoateaveaefectenocive legate de evaluare și tratamente ulterioare, dintre care unele pot fi inutile (bazatpePLCO-Prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening) Altestudii-European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), European Journal of Cancer (2009) au obţinut rate de scădere a mortalităţii cu până la 20% respectiv 36%

15. DISCUŢII (2) -efectuarea PSA ar fi contribuit la prevenireaavansăriicancerului, să nu ajungă la stadiul de metastaze, cu scădereasemnificativă a calităţii vieţii ? -dacărecomandăm efectuarea PSA la pacienţiinoştrivomevitaapariţiaaltorcazuriasemănătoare?

16. VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!