1 / 46

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów.

jerod
Download Presentation

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów • Typ I. Tzw. typ samoograniczający, dotyczy 5-20% chorych, czynnik reumatoidalny najczęściej nieobecny lub występuje w niskim mianie (u około 5% chorych). Stosowanie leków modyfikujących powoduje cofnięcie się objawów. U wielu chorych uzyskuje się trwałe wyleczenie. • Typ II. Czynnik reumatoidalny w tym typie jest obecny u 60-90% chorych, leki modyfikujące przebieg choroby dają częściową lub całkowitą remisję z nawrotami; choroba ma stałą progresję

  2. Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów cd.: • Typ III. Występuje najczęściej i dotyczy 60-90% chorych, miano czynnika reumatoidalnego jest z reguły wysokie. Tradycyjne leczenie lekami modyfikującymi jest nieskuteczne. Przbieg choroby jest postępujący połączony ze znaczną destrukcją stawów prowadząc szybko do niepełnosprawności i inwalidztwa.

  3. Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA) • 1.Sztywność poranna w stawach i dookoła stawów trwająca przynajmniej 1 godzinę przed maksymalną poprawą. • 2.Zapalenie stawów w 3 lub więcej stawach-obecność zgrubienia lub obrzęku równocześnie w 3 stawach (nie można brać pod uwagę przerostu kości stawów). Pod uwagę bierzemy tylko 14 stawów po prawej i lewej stronie:PIP, MCP, nadgarstek, staw łokciowy, kolanowy, skokowy i MTP.

  4. Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA) • 3. Zapalenie stawów rąk – przynajmniej jeden obrzęknięty lub zgrubiały staw rąk (nadgarstku, MCP lub PIP),co najmniej 6 tygodni. • 4. Zapalenia stawów symetryczne-równoczesne zajęcie stawów w tych samych stawach po obu stronach (obustronne zajęcie PIP, MCP lub MTP jest do zaakceptowania bez idealnej zgodności), co najmniej 6 tygodni. • 5.Obecność guzków podskórnych obserwowana przez lekarza.

  5. Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA) • 6.Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy. • 7.Zmiany radiologiczne-typowe zmiany radiologiczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów na tylno-przednich zdjęciach radiologicznych rąk i nadgarstka: nadżerki lub wyraźna osteoporoza zlokalizowana w stawie lub jego okolicy (obecność tylko osteartrozy jest wykluczeniem).

  6. Pierwsza lokalizacja zmian stawowych • Symetryczne obrzęki i bóle stwów palców 35-40% • Stawy kciuka 30-35% • Nadgarstek 12-18% • Stawy kolanowe 10-15% • Stawy skokowe 10-15% • Stawy barkowe 6-10% • Stawy palucha 6-10% • Kręgosłup szyjny 3-4% • Staw łokciowy 2-3% Wg Palstera

  7. Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny: Choroba częstość występowania(%) -mieszana krioglobulinemia 90-100 -zespół Sjögrena 75-90 -mieszana ch. tkanki łącznej 50-60 -toczeń rumieniowaty układowy 20-30 -twardzina uogólniona 20-30 -młodzieńcze rzs 20 -zapalenie wielomięśniowe 5-10 -alergiczne zapalenie naczyń 5-15 -gruźlica 10-20

  8. Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny Choroba częstość występowania(%) -trąd 10-60 -sarkoidoza 5-33 -kiła 10 -podostre zapalenie wsierdzia zakażenia wirusowe (różyczka, świnka, grypa, mononukleoza) 15-65 -zakażenie pasożytnicze (malaria, schistosomatoza, trypanosomatoza) 20-90 -śródmiąższowe choroby płuc 10-50 -przewlekłe choroby wątroby 25-40 -pierwotna marskość wątroby żółciowa 50-70

  9. Markery serologiczne w rzs • Przeciwciała przeciwkeratynowe ( AKA) • Czynnik okołojądrowy ( APF) • Przeciwciała anty-RA33

  10. Czułość i specyficzność markerów serologicznych Czułość(%) Specyficzność(%) -Latex(RF) 38,8 90 -Waaler-Rose 32,6 90 -AKA 36,7 100 -AKA+Latex(RF) 55,1 90 -APF 28,6 95 -APF+Latex(RF) 51,0 85 -RA33 28,6 85

  11. Czułość i specyficzność markerów serologicznych Czułość(%) Specyficzność(%) • Sa 68,4 98 • ANA 8,4 80 • pANCA 58,2 84 • pANCA+Latex(RF) 92,3 96

  12. Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Prawidłowe rozpoznanie : • Spełnienie kryteriów ARC (wykluczenie chorób infekcyjnych, metabolicznych, nowotworowych) • Odróżnienie łagodnego od agresywnego rzs • Obecność czynnika reumatoidalnego • HLA-DR4/DW14

  13. Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Ocena stanu chorego : 1.badanie ogólno lekarskie (serce, nerki, wątroba, płuca, przewód pokarmowy) 2.ocena układu ruchu (liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, badanie radiologiczne, ocena stanu funkcjonalnego-HAQ, ogólna ocena stanu chorego dokonana przez chorego i lekarza) 3.OB., CRP 4.czynnik reumatoidalny

  14. Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Stała obserwacja chorego : 1.kontrola wskaźników ostrej fazy 2.kontrola zapalenia stawów 3.wczesna modyfikacja leczenia w przypadku braku odpowiedzi lub postępującej utraty wydolności funkcjonalnej

  15. Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Wczesna interwencja : 1.nadżerki pojawiają się w ciągu pierwszych 2 lat choroby 2.leczenie rozpocząć jak najwcześniej

  16. Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów Aktywne leczenie 1.leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby 2.leczenie skojarzone 3.leczenie eksperymentalne (czynniki biologiczne, immunoterapia)

  17. Farmakoterapia: 1.niesterydowe leki przeciwzapalne 2.glikokortykosteroidy 3.leki modyfikujące/kontrolujące chorobę sole złota D-penicylamina chlorochina, hydroksychlorochina sulfasalazyna metotreksat cyklosporyna-sandimmun neoral 4.leki immunosupresyjne 5.leflunomid 6.tacrolimus 7.subreum 8.stosowanie preparatów biologicznych (infliksimab-remicade, etanercept-enbrel)

  18. Zasady stosowania leczenia skojarzonego : 1.polega na krótkotrwałym leczeniu glikokrtykosteroidami w połączeniu z solami złota, metotreksatem, lekiem antymalarycznym, sulfasalazyną czy azatiopryną. Ten sposób leczenia pozwala po 2-3 miesiącach na odstawienie glikortykosteroidów, a następnie soli złota i metotreksatu. Następnie leczymy chorych 1 lekiem sulfasalazyną lub azatiopryną lub arechiną. 2.hydroksychlorichina, sulfasalazyna i metereksat 3.cyklosporyna (sandimmun neoral) i metotreksat 4.stosowanie preparatów biologicznych

  19. Metody leczenia agresywnego 1.metylprednizolon metodą pulsów (1,0g) + lek modyfikujący (najczęściej metotreksat) 2.metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina 3.cyklosporyna A (sandimmun neoral) + metotreksat 4.przeciwciała antycytokinowe + metotreksat (aktualnie tylko próby kliniczne) 5.przeszczepy szpiku (przypadki oporne na leczenie farmokologiczne)

  20. Korzyści wynikające ze stosowania terapii pulsacyjnej • Skuteczny sposób szybkiego stłumienia ostrego rzutu choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. w ostrej fazie nefropatii toczniowej, przebiegu zajęcia centralnego układu nerwowego i inne) • Mniejszy (przemijający) wpływ GK na działanie osi : podwzgórze-przysadka-nadnercza. • CRP , kompleksów immunologicznych oraz liczby neutrofili w płynie stawowym u chorych z rzs. • Il-6, Il-8 oraz sIl-2R w surowicy chorych • Stosowanie terapii pulsacyjnej w początkowym okresie rzs ułatwia choremu przetrwanie pierwszej fazy leczenia lekiem modyfikującym, zmniejsza toksyczność, a zwiększa skuteczność stosowanej terapii

  21. Rzs o łagodnym przebiegu 1 • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) • Monoterapia: -leki antymalaryczne -sole złota (stosowane rutynowo) -sulfasalazyna EN 2g/24 h -metotreksat (7,5-15 mg/1 x w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji) -glikokortykosteroidy w iniekcjach sródstawowych i okołostawowych

  22. Rzs o łagodnym przebiegu 2 W razie braku poprawy -Terapia pomostowa:monoterapia (j.w.)+ glikokortykosteroidy (prednizon 10 mg/24 h) W razie braku poprawy -leczenie skojarzone: metotreksat (do 15 mg/24 h ) + sulfasalazyna (2g/24 h)+ chlorochina (250 mg/24 h)

  23. Rzs o przebiegu agresywnym 1 • NLPZ • Monoterapia: • metotreksat (15-25 mg/1 x w tyg.) • cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c./24 h) W razie braku poprawy -terapia pomostowa: metotreksat (15-25 mg/1x w tyg.)+ prednizon (Encorton) 10-15mg/24h Lub cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h)+prednizon 10-15mg/24h

  24. Rzs o przebiegu agresywnym 2 W razie braku poprawy -leczenie skojarzone: metotreksat(15mg/tydz.)+sulfasalazyna (2g/24h)+chlorochina (250mg/24h) lub metotreksat (15mg/tydz.)+cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h) W razie braku poprawy -terapia „anty TNF alfa” w leczeniu skojarzonym: metotreksat (15mg/tydz.)+przeciwciała monoklonalne dla TNF alfa (zgodnie z zaleceniami) lub metotreksat (15mg/tydz.)+rozpuszczalny receptor TNF alfa (zgodnie z zaleceniami)

  25. Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 1 1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem Przy zmianach martwiczych: -cyklofosfamid 1g we wlewie dożylnym co 3 dzień (3pulsy) naprzemiennie z metyloprednizolonem i.v. 0,6-1,0g -kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań

  26. Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 2 • Przy zmianach łagodniejszych: • Cyklofosfamid 500mg we wlewie dożylnym 1x w tyg.(do dawki 3-6 g na kuracje) • Metyloprednizolon 20-40 mg/24 h dożylnie • Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań • Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrożenia życia • Terapia „anty TNF alfa” jest nowoczesna, kosztowna metoda coraz powszechniej stosowana

  27. Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 1 1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (500mg we i.v. 1x w tyg.) pod kontrolą wskaźników wydolności nerek , do dawki 6 g na kurację (można powtarzać w zależności od wskazań) 2.Kolchicyna 0,5 mg/24h w formie monoterapii (przy niskich wskażnikach OB.,CRP i braku klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z cyklofosfamidem i.v.)

  28. Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 2 • Glikokortykosteroidy w postaci terapii pomostowej do 20 mg/24h (w przypadku wskazań) • Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej czynności nerek • Przetaczanie plazmy u chorych z hipoalbuminemią

  29. Sole złota:dawkowanie rozpoczyna się od dawki 10 mg 1 raz w tygodniu przez pierwsze 2-3 tygodnie, następnie przez kilka tygodni po 20 mg, następnie 20-50mg 1 raz w tygodniu. Po uzyskaniu remisji dawkę należy zmniejszyć i wydłużyć odstępy w podawaniu soli złota nawet co 6 tygodni. W przypadku wystąpienia białkomoczu można wydłużyć odstęp w podawaniu soli złota lub zmniejszyć dawkę. Po ustąpieniu białkomoczu, już nawet po tygodniu można wrócić do poprzedniego dawkowania.

  30. Preparaty domięśniowe soli złota: • Solganal B Oleosum fiol. Po 5ml 2% zawiesina olejowa • Solganal susp. fiol.10ml 5%(zawiesina) • Tauredon amp.10,20,50mg (roztwór) • Myocrisin amp.10,20,50mg (roztwór) • Preparaty doustne • Preparaty auranofiliny • Ridaura tabl. 1 i 3mg

  31. Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: • Sole złota: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, kreatynina, enzymy wątrobowe. Badanie kontrolne: morfologia krwi obwodowej i badanie ogólne moczu przed każdą iniekcją; kreatynina, enzymy wątrobowe co 3 miesiące.

  32. Arechin 250 mg codziennie, ewentualnie co drugi dzień

  33. Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: • Arechin: Początek leczenia: badanie okulistyczne, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina. Badanie kontrolne: badanie okulistyczne 1 raz w roku, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 6 miesięcy.

  34. Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: • Azatiopryna: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej. Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej co 2 tygodnie przez 4 miesiące, a następnie co 2-4 tygodnie.

  35. Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: • Metotreksat: Początek leczenia: rtg klatki piersiowej, enzymy wątrobowe, badania serologiczne w kierunku wzw typ B i C, morfologia krwi obwodowej, kreatynina. Badania kontrolne: co 4 tygodnie morfologia krwi obwodowej i enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 4 miesiące.

  36. Metotreksat: stosujemy w dawce 7,5-20 mg 1 x w tygodniu, udokumentowana poprawa dotyczy około 70% leczonych chorych,toksyczność leku występuje najczęściej między 16 i 41 tygodniem; najczęstsze powikłania to leukopenia, trombocytopenia, uszkodzenie wątroby, zwłóknienie płuc, wrażliwość na słońce.

  37. Powikłania po metotreksacie • Uszkodzenie szpiku z leukopenią i trombocytopenią • Zmiany o typie pneumonitis

  38. Leflunomid: pierwszy środek antypirymidynowy w leczeniu rzs, okres półtrwania jest bardzo długi i wynosi około 14 dni, w połowie wydala się ze stolcem i w połowie z moczem.Dawka nasycającą 100mg/24h przez 4 dni i następnie przewlekle 20 mg/dobę doustnie, w związku z długim okresem półtrwania należy zachować dużą ostrożność w czasie stosowania u kobiet w okresie rozrodczym (nie stosować w ciąży oraz u kobiet nie stosujących skutecznej antykoncepcji). Cholestyramina 8g przez 11 dni; bez cholesteraminy okres zmniejszenia stężenia aktywnego metabolitu leflunamidu do poziomu bezpiecznego dla ciąży mógłby trwać do 2 lat.

  39. Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: • Leflunomid: Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe. Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe co 4 tygodnie.

  40. Infliksimab-remicade: 10 mg/kg m.c. Stosowany we wlewach dożylnych; powikłania: podatność na zakażenia, odczyny autoimmunologiczne, biegunka, wykwity skórne, reakcje poprzetoczeniowe, ewentualne nowotwory złośliwe.

  41. Interakcje infliksimabu z innymi lekami: • Podawanie MTX redukuje powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko remicade oraz zwiększa jego stężenie • Kortykosteroidy bez wpływu • Nie wiadomo nic o interakcji z innymi lekami

  42. Przeciwwskazania do leczenia preparatem Remicade (infliksimab) • Ciężkie zakażenia: posocznica,ropnie,gruźlica i zakażenia oportunistyczne • Nadwrażliwość na infliksimab lub inne białka mysie • Nie stosować u dzieci 0-17 lat • Uszkodzenie nerek i wątroby

  43. Objawy uboczne po preparacie Remicade (infliksimab) • Ostre reakcje potranfuzyjne • Reakcje nadwrażliwości typu późnego • Zakażenia oportunistyczne • Gruźlica • Zespół toczniopodobny • Uszkodzenie układu krwiotwórczego • Zaburzenia psychiatryczne • Bóle i zawroty głowy

  44. Etanercept-enbrel: 25 mg 2 x w tygodniu, podskórnie; powikłania: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zakażenia górnych dróg oddechowych, posocznica, guzy.

  45. Subreum-liofilizowany wyciąg z niektórych szczepów E.coli,posiada działanie immunomodulujące, o nie w pełni wyjaśnionym mechaniźmie. Jest stosowany doustnie, około 24 mg/dobę.

  46. Zmodyfikowany schemat tradycyjnej piramidy w leczeniu rzs (wg H.R. Schumachera i wsp.) • Leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby brak poprawy Terapia „pomostu” leczenie glikokortykodteroidami brak poprawy Krótkotrwałe leczenie skojarzone 2-3 lekami modyfikującymi/kontrolującymi przebieg choroby (leczenie może być prowadzone krótko) brak poprawy Leczenie cyklosporyną (sandimmun neoral) i metotreksat, cyklofosfamidem, stosowanie preparatów biologicznych

More Related