TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO

1. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO VLADIMIR VIDAL GONZÁLEZ vladimirvidal70@hotmail.com Medicina Interna Unidad de Emergencias – IPS -2010

2. HIPONATREMIA

3. HIPONATREMIA • TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO MAS FRECUENTE EN EL PACIENTE CRÍTICO EN GENERAL. • TRASTORNO IMPORTANTE EN EL PACIENTE CRÍTICO CON PATOLOGÍA DEL SNC: HSA, MENINGITIS, TEC, Sx GUILLAIN BARRÉ (SIHAD, SCPS). • LOS VALORES NORMALES DE SODIO SON DE 135 – 145 mEq/L • SE DEFINE COMO Na < 135 , SEVERA CUANDO Na < 120 – 125.

5. SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE BY BASELINE SERUM SODIUM CONCENTRATION. Prognostic importance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe chronic heart failure. Circulation 1986;73:257–267.

6. CAUSAS DE HIPONATREMIA

8. TRATAMIENTO • SI EL PACIENTE TIENE SÍNTOMAS GRAVES (CONVULSIONES) HAY QUE INFUNDIR SOLUCIONES HIPERTÓNICAS INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOGÍA. • EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA ES INDISPENSABLE SABER: • MECANISMO DE LA HIPONATREMIA • PRESENCIA DE SÍNTOMAS ATRIBUÍBLES A HIPONATREMIA. • AGUDEZA DEL CUADRO • OSMOLARIDAD PLASMÁTICA • VOLUMEN EXTRACELULAR.

9. TRATAMIENTO • REPOSICIÓN RÁPIDA EN CASO DE HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA, CON VOLEMIA NORMAL O ELEVADA. • EN EL PACIENTE CON HIPOVOLEMIA MANEJAR PRIMERO LA VOLEMIA. • USUALMENTE UNA CONVULSIÓN POR HIPONATREMIA CESA AL ELEVAR EL SODIO EN 3 – 5 mEq.

10. TRATAMIENTO • LA TASA DE ELEVACIÓN DEBE SER INICIALMENTE 1 – 2 mEq/L/HORA HASTA QUE CESEN LOS SÍNTOMAS, EL RESTO SE DEBE INFUNDIR EN LAS RESTANTES 24 HORAS; NO SE DEBE EXCEDER MAS DE 8 – 12 mEq/L/DÍA, SALVO SÍNTOMAS SEAN REACIOS AL TTO. • EXCESOS EN LA TASA DE CORRECCIÓN PUEDEN LLEVAR A MIELINÓLISIS PONTINA CENTRAL.

14. EJEMPLO • PACIENTE DE 35 AÑOS, INGRESA A EMG POR CUADRO DE DIARREA ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A NÁUSEAS Y VÓMITOS. AL EXAMEN: SOPOROSO, MUCOSAS SECAS, PA: 60/30, FC: 140, FR: 18. SE SOLICITA UNA BIOQUÍMICA: Na: 117 mEq/L. • COMO MANEJAR ESTE PACIENTE?

15. EJEMPLO • Dx: SHOCK HIPOVOLÉMICO + HIPONATREMIA SEVERA AGUDA SINTOMÁTICA CON VEC DISMINUÍDO • TTO: MANEJO DE SHOCK: RESUCITACIÓN CON NaCl 0.9 % 4 Litros; PA: 110/70 • PACIENTE SIGUE ESTA MAS DESPIERTO Na CONTROL 127 mEq/L.

16. EJEMPLO Nº 2 • MUJER DE 72 AÑOS CON ICC, REFIERE SU FAMILIA QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL LLEGAR A EMG PRESENTA CONVULSIONES. Na: 115 mEq/L. • CUAL ES EL TRATAMIENTO? • Dx: HIPONATREMIA SEVERA, PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMÁTICA CON VEC ALTO.

17. EJEMPLO Nº 2 • INFUSIÓN DE NaCl AL 3%(513 meq/L) • 513-115/(ACT +1) 513-121/(36 + 1) • RESULTADO: 10.7 • INTERPRETACIÓN: UN LITRO DE NaCl AL 3% ELEVARÁ EL SODIO EN 10.7 mEq/L(100 mL ELEVARAN EL SODIO EN1.07 mEq/L) OSEA DE 115 HASTA 125.7

18. EJEMPLO • ADMINISTRAMOS 100 - 200mL/HORA HASTA QUE CESAN LAS CONVULSIONES, EL RESTO SE ADMINISTRA EN 24 HORAS SIN EXCEDER 8 -12 mEq/L EN UN DÍA.

19. Ejemplo Nº3 • Ejemplo (484 -112)/(23+1), daria un aumento necesario de 16 mEq/l. En pte mujer de 46 Kg. • Si deseamos un aumento de 3 mEq/L en las 3 primeras horas, dividir 3/16=0,190 ml en 3 horas; así 190/3= 63 ml/hora

22. HIPERNATREMIA

23. HIPERNATREMIA • EN EL CONTEXTO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO (TEC GRAVE, ACV, POST OPERADOS, ETC) LA CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPERNATREMIA ES LA DIABETES INSÍPIDA Y EL USO DE SOLUCIONES OSMÓTICAS.

26. TRATAMIENTO • EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA AGUDEZA DEL CUADRO, EL ESTADO DE LA VOLEMIA, LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y LA ENFERMEDAD SUBYACENTE.

27. TRATAMIENTO • La deshidratación hipernatrémica se corrige mejor con la administración juiciosa de líquidos intravenosos. • El tratamiento de la diabetes insípida aguda requiere un manejo meticuloso. • Si la poliuria y polidipsia son difíciles de manejar, se puede usar la administración de líquidos intravenosos o vasopresina acuosa. • Se debería usar inicialmente solución salina isotónica para repletar el volumen intravascular en pacientes hipovolémicos

28. TRATAMIENTO • El reemplazo hormonal con vasopresina en la diabetes insípida aguda debe llevarse acabo si el gasto urinario es más de 300 mL/hora por dos horas consecutivas. • La terapia debería empezar con Vasopresina 2u/hora o desmopresina de 0,5 a 2 ug cada tres horas intravenosamente.

29. HIPONATREMIA: Na+ sérico < 120–125 mEq/L. Hiponatremia sintomática. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO TRATAR? • HIPERNATREMIA: • Na+ sérico > 150 mEq/L. • Hipernatremia sintomática. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA CUÁNDO TRATAR? • HIPONATREMIA: • Na+ sérico > 120–125 mEq/L. • Hasta reversión de los síntomas y signos de gravedad. • HIPERNATREMIA: • Na+ sérico  145 mEq/L. • Hasta reversión de los síntomas y signos de severidad.

30. Calculo de Déficit de Agua • ACT= 0,6x Peso(Kg) x (Na+ actual/Na deseado)-1 A este cálculo hay que añadir las pérdidas insensibles. * No hacer una corrección excesivamente rápida

31. Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). La cantidad necesaria de mEq se calculará en función de la siguiente fórmula:Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)

33. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA - HIPERNATREMIA • No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos. • No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por riesgo de mielinolisis pontina. • En caso de hiperNa, se puede usar soluciones al 0.45% luego que la volemia este optimizada y persistan síntomas.