1 / 63

Les Syndromes Coronariens Aigus

Les Syndromes Coronariens Aigus. Prise en charge Données Actuelles. Patrick Staat Service d’ Imagerie Diagn. et Thérap. Hôpital Cardiolologique L. Pradel - Lyon. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA). Avant, tout était simple dans le petit monde de la coronaropathie… On parlait D’angor

marsden-george
Download Presentation

Les Syndromes Coronariens Aigus

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Les Syndromes Coronariens Aigus Prise en chargeDonnées Actuelles Patrick Staat Service d’ Imagerie Diagn. et Thérap.Hôpital Cardiolologique L. Pradel - Lyon

  2. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • Avant, tout était simple dans le petit monde de la coronaropathie… • On parlait • D’angor • Stable • Instable • D’infarctus • IDM constitué (avec onde Q) • IDM rudimentaire (sans onde Q)

  3. Classification symptomatique de l’angor instable(Braunwald) Précis mais trop compliqué en pratique quotidienne

  4. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • Oui mais voilà, est apparue… la TROPONINE

  5. Incidence Pronostique Chest pain and Tp I: Emergency triage. Hamm et al , NEJM 1997 NSTEMI. Antmann et al NEJM 1996

  6. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • De ce fait, la classification des coronaropathies devenait caduque • La stratification des syndromes coronariens devient …

  7. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • Ceci à amener les sociétés savantes de cardiologie (AHA / ACC / ESC) à reconsidérer la définition de l’IDM : • Dans un contexte clinique évocateur, toute augmentation de la troponine est un IDM . Eur Heart J 2000;21:1502-1513

  8. Rappels… Coronaropathies SCA Angor stable Angor Instable IDM non Q Sidération Hibernation STEMI Ischémie Viabilité NSTEMI Infarctus

  9. Les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) • Angor stable (pas un SCA par définition) • Angor instable sans élévation de troponine • SCA sans sus-ST (NSTEMI) : • Pouvant regrouper AI, IDM non Q • SCA avec sus-ST (STEMI) • En pratique l’ischémie sévère qui évoluera le plus souvent vers l’IDM constitué Tp I = N Tp I k

  10. SCA avec élévation du segment ST SCA sans élévation du segment ST CK- MB ou Troponine Troponine élevée ou normale

  11. Prise en charge initiale des SCA • Pourquoi différencier NSTEMI et STEMI ? • Délais : • STEMI : quelques minutes à quelques heures • NSTEMI : quelques heures à quelques jours… • Thrombolyse : • Indiquée dans les STEMI • Pas d’indication dans le NSTEMI (anti Gp 2b3a)

  12. Douleur thoracique aiguë ECG ST sus-décalé ST non sus-décalé Troponine I Troponine I Négative Troponine I Positive • INFARCTUS en constitution • Thrombolyse et/ou angioplastie • USIC • Patient à • HAUT RISQUE • Décès ou IDMà 24H00 : 5%, à 1 mois : 20% • Avis cardio urgent, pour discuter • - hospit. USIC • anti-gpIIb/IIIa (AGRASTAT ou INTEGRELIN) • Coro + angioplastie rapide et douleur thoracique < 6 heures et douleur thoracique > 6 heures • Patient à • FAIBLE RISQUE • Décès ou IDMà 24H00 < 1%, à 1 mois < 2% • Discuter prise en charge cardio. en externe Refaire un prélèvement 4H00 plus tard Troponine I Troponine I Positive Troponine I Négative Hamm CW, Braunwald E; Circulation 2000;102:118-122

  13. Douleur thoracique + ECG • Aspirine • Thrombolyseet/ou • Angioplastie • Aspirine / antiGPIIb-IIIa • HBPM • Anti-ischémique • Revascularisation SCA sans sus-décalagede ST SCA avec sus-décalagede ST Troponines/CPK

  14. SCA ST + ( STEMI)

  15. Reperfusion Rapide des STEMI n=1791 Le Risque relatif de Mortalité croit de 7.5% à 1 an toutes les 30 minutes de délais supplémentaire jusqu’à la reperfusion De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225

  16. Mortalité des IDM aigus (1) • Mortalité avant l’hospitalisation 50% • Mortalitéà 5 jours en USI (USIK) 7,7% • Mortalitéà 30 joursdes études randomisées De 7% (GUSTO) à11% ( méta-analyse FTT ) alors que exclusion des patients à haut risque et thrombolyse pour tous …

  17. Mortalité des IDM aigus (2) Mortalité hospitalière « in the real world » • Registre NRMI-1 10,6% (exclusion IDM non-Q) • Prima (Rhône-Alpes) 14% (pas d’exclusion, 36% de thrombolyse) • Stevenson 15% (40 à 80% de thrombolyse) • Etude de Rustige 17% (exclusion IDM non-Q, DMS de 20,5 j) • Mahon (Irlande) 18% (pas d’exclusion, 28% de thrombolyse)

  18. Combien de patients thrombolysés ? • Etude de Mahon (1992-94) 28% (pas d’exclusion) • USIK (1995) 32% (soins intensifs) • Etude PRIMA (1993-95) 36% (pas d’exclusion) • MONICA-France (1990) 40% • CAMI (1992) 44% • NRMI (registre) 44% • Etude de Rustige (1995) 50% (alors que 78% des patients n’avaient pas de contre-indications) Le taux actuel est de 40% à 50% Pourquoi pas plus ? Le délai de prise en charge et les fausses craintes

  19. Moyens de reperfusion myocardique • Thrombolyse IV • rt-PA (Actilyse), toujours la référence • nouveaux: rétéplase et le tnk-tPA • Angioplastie etstent, 2 types • primaire • de sauvetage, «  rescue », si échec de thrombolyse

  20. Les acquis de la thrombolyse IV • Excellente méthode de reperfusion • Décès 13% => 8% et plus de 50 % de flux TIMI 3 • Facile à mettre en place • La plus précoce possible +++ mais jusqu’à 24 heures • Limites • Contre-indications rares • Complications rares -hémorragies « graves »5% - AVC tout venant 1,8% - hémorragies cérébrales: < 1% • Mais réocclusions - précoces 6 - 13% - à 1 mois 30%

  21. L’angioplastie primaire Par rapport à la thrombolyse hospitalière, l’angioplastie primaire • Taux de recanalisation coronaire supérieur (75 - 90%) • Traite en même temps occlusion et sténose sous-jacente • Pas de complications cérébrales hémorragiques • Réalisable sans risque hémorragique important • Simplifie la prise en charge des patients monotronculaires • Mais - allonge les délais de traitement - n’assure pas de gain significatif de morbi-mortalité

  22. Les limites de l’angioplastie primaire • 15 % de réocclusion à 1 mois si pas de stent • 50% de resténose à 6 mois si pas destent • Et dans la pratique quotidienne (registres) - organisation pas toujours facile - délais près de 2 fois plus longs quepour la thrombolyse

  23. Importance du délai et de l’expérience dans l’angioplastie primaire • Délais de réalisation de l’ATC primaire très variables • Rapport étroit entre mortalitéà 30 jours et délai de réalisation de l’angioplastie primaire (GUSTO-IIB) - 1% si ATC < 60 mn après inclusion - 6,4% si ATC > 91 mn après inclusion - 14% si assignés à ATC mais pas d’ATC • Expérience des centres et mortalité hospitalière - 4,5 % dans centres à haut volume d’ATC primaire - 8,1 % dans centres à bas volume d’ATC primaire • Expérience des opérateurs

  24. CAPTIM -1Year ResultsSx to Treatment Analysis Sx  2 h Sx  2 h 7.5 10.0 Death Death Death P=0.057 P=0.47 5.7 7.5 5.0 5.9 Percent 5.0 3.7 2.2 2.5 2.5 0.0 0.0 Pre-hospital Lysis Primary PCI Pre-hospital Lysis Primary PCI Bonnefoy E, et al. Lancet 2002;360:825-9

  25. DANAMI-2: Results Death Recurrent MI Stroke P=0.35 P<0.0001 P=0.15 8 8 8 7.6 6.6 6.3 6 6 6 Death/MI/Stroke (%) 4 4 4 2.0 2 2 2 1.6 1.1 0 0 0 In Hospital Lytic In Hospital Lytic In Hospital Lytic Primary PCI Primary PCI Primary PCI Anderson HR, et al. NEJM 2003;349:733-42

  26. SCA ST - (NSTEMI)

  27. Douleur thoracique aiguë ECG ST sus-décalé ST non sus-décalé Troponine I Troponine I Négative Troponine I Positive • INFARCTUS en constitution • Thrombolyse et/ou angioplastie • USIC • Patient à • HAUT RISQUE • Décès ou IDMà 24H00 : 5%, à 1 mois : 20% • Avis cardio urgent, pour discuter • - hospit. USIC • anti-gpIIb/IIIa (AGRASTAT ou INTEGRELIN) • Coro + angioplastie rapide et douleur thoracique < 6 heures et douleur thoracique > 6 heures • Patient à • FAIBLE RISQUE • Décès ou IDMà 24H00 < 1%, à 1 mois < 2% • Discuter prise en charge cardio. en externe Refaire un prélèvement 4H00 plus tard Troponine I Troponine I Positive Troponine I Négative Hamm CW, Braunwald E; Circulation 2000;102:118-122

  28. Syndromes coronariens aigus • Mécanisme athérothrombotique +++ • Tendance actuelle : coro pour angioplastie rapide en association avec les anti Gp2b3a • Bénéfices sur la morbi-mortalité • TACTICS-TIMI 18, RITA 3, FRISC 2... Peu ou pas d’indication de bilan d’exploration non invasif dans les SCA

  29. ECG Doppler Doppler Effort Echo Coronaire Tissulaire Dobu Scinti TEP Echo IRM Contraste Scanner FFR Multiplicité des outils d’exploration…

  30. Quels risques ? Risque dans les 30 jours qui suivent l’admission Mortalité IDM 5 10 15 Pour 100 patients pris en charge = 1 patient White HD Comprehensive Cardiovascular Medicine. 1998

  31. Mortalité Armstrong PWGUSTO IIbCirculation 1998

  32. Prise en charge des SCA sans élévation du segment ST

  33. Syndromes Coronariens aigus • Elements divers de la PEC médicamenteuse

  34. USIC Fiche d’observation: Monsieur A. D. IDM antérolatéral, échec de la thrombolyse, hospitalisation H+2,coronarographie en urgence, angioplastie avec stent sur l’artère circonflexe Traitement médicamenteux de l’infarctus du myocarde REOPRO : 1 ampoule en perfusion pendant les 12 heures suivant l’angioplastie, puis arrêt KARDÉGIC 300 mg : 1 sachet par jour PLAVIX 75 mg : 4 comprimés ce jour, puis 1 par jour LOVENOX : 7000 UI en SC matin et soir pendant 48h, puis arrêtSELOKEN IV : 15 mg en bolus puis relais per os Une statine et un IECpourront être ajoutés à son traitement, pour réduire le risque de mortalité

  35. AntiGPIIb/IIIa Principales études Etudesangors instables et NSTMI Etudesangioplastie

  36. Les Héparines • Le Fondaparinux • Bivalirudine

  37. Treatment Benefit over Time (ITT)Death or Nonfatal MI 48 h UFH 12.0%(1223) 206 events 9.9%(1017) ENOX Primary End Point (%) 5.2% 4.7% RR0.90 (0.80 to 1.01)P=0.08 ST + UFH ENOX Days

  38. Death or Nonfatal MI - Day 30 Major Subgroups Reduction In Risk (%) 18 Male SEX All Interaction TestsP = NS 16 Female 20 < 75 AGE (y) 6 >= 75 11 INFARCT Anterior LOCATION 23 Other 17 No DM B DIABETES 21 DM 17 No Prior MI B PRIOR MI 20 Prior MI 13 Streptokinase FIBRINOLYTIC 18 Fibrin-specific 23 < Median TIME TO Rx 12 > Median B 17 P < 0.0001 20,479 OVERALL ST + 0.5 1 2 Relative Risk ENOX Better UFH Better

  39. OASIS – 6 Trial: Study Design 12,092 patients presenting with STEMI within 24 hours of symptom onset (shortened to 12 hours of symptom onset midway through trial) Randomized. Blinded. Factorial. 28% female, mean age 62 years, mean follow-up 3-6 months Stratum 2 (UFH) Stratum 1 (No UFH) UFH Fondaparinux 2.5mg/day for up to 8 days or hospital discharge Fondaparinux 2.5mg/day for up to 8 days or hospital discharge Placebo • Primary Endpoint: Composite of death or reinfarction at 30 days • Secondary Endpoint: Composite of death or reinfarction at 9 days and at final follow-up Presented at ACC2006

  40. OASIS – 6 Trial: Primary Endpoint Primary Endpoint: Death/Reinfarction (%) • The primary endpoint was lower in the fondaparinux group compared with the control group (9.7% vs.11.2%, HR 0.86, p=0.008) • The results were similar at 9 days (HR 0.83, p=0.003) and at study end (HR 0.88, p=0.008) Frequency p=0.008 p=0.008 p=0.003 Presented at ACC 2006

  41. OASIS – 6 Trial: Primary Endpoint (cont.) Reduction in Death/MI: Stratum 1 (No UFH indicated) p<0.05 Reduction in Death/MI: Stratum 2 (UFH Indicated) p=NS p=0.97 • The reduction in the primary endpoint at 30 days in the Fondaparinux group was driven by Stratum 1, where death/MI occurred less frequently among Fonda pts than Placebo (11.2 vs. 14%, HR 0.79, p<0.05) • There was no difference in Stratum 2, comparing those patients who received Fondaparinux vs those who received UFH (8.3% vs. 8.7%, HR 0.96, p=NS) Presented at ACC 2006

  42. Effets synergiques de l’association PLAVIX+AAS sur la thrombose intra-stent Modèle animal Contrôle (non perfusé) AAS 10 mg/kg IV Poids du Thrombus 18 mg Clopidogrel 5 mg/kg IV Poids du Thrombus 8 mg Clopidogrel 5 mg/kg IV + AAS 10 mg/kg IV Poids du Thrombus 1 mg Makkar RR et al Eur Heart J 1998;19:1538–1546

More Related