1 / 46

Morbid Obez Hastada Anestezi

Morbid Obez Hastada Anestezi. Dr. Ziya SALİHOĞLU. PLAN. Obezite Tanımlar Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması. Obezite tanım / oranlar. Obezite İdeal ağırlıktan % 20 ↑ Morbid Obezite İdeal ağırlık X2 / Vücut kitle indeksi (35 >) Türkiye

marsden-reese
Download Presentation

Morbid Obez Hastada Anestezi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU

  2. PLAN • Obezite • Tanımlar • Sistemlerle ilişkisi • Anestezi Uygulaması

  3. Obezite tanım / oranlar • Obezite • İdeal ağırlıktan % 20 ↑ • Morbid Obezite • İdeal ağırlık X2 / Vücut kitle indeksi (35 >) • Türkiye • Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez • Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez • ABD • Toplam nüfusun % 33 obez, % 5 morbid obez • Kadınların % 30, Erkeklerin % 20 • İngiltere • Toplam nüfusun % 17 obez, % 1 morbid obez • Habeşistan • % 0.1 obez

  4. İdeal Ağırlık Broca İndeks • İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) • İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

  5. Vücut Ağırlığına göre şişmanlık • Orta-Hafif: İdeal vücut tartısının % 10-30  • Şiddetli: % 40 -100  • Aşırı derecede: % 100 >

  6. Vücut Kitle İndeksi (VKI) (Body Mass Index) VKI=ağırlık (kg) / boy (m2) • Normal: 22-28 • Obez: 28-35 • Morbid Obez: >35

  7. Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67

  8. Düzeltilmiş ağırlık = İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık)

  9. Şekil- Düzeltilmiş ağırlık-ilaç kan konsantrasyonları

  10. Solunum sistemi • Karbondioksite solunum yanıtı: N • % 15 olguda  • Obstrüktif uyku apne sendromu • Obezite hipoventilasyon sendromu • Pickwick sendromu

  11. Solunum volümleri

  12. FRK (preanestezik değer)= 137.7 – (164.4 x ağırlık (kg)/ boy (cm)

  13. Fonksiyonel Rezidüel Kapasite • Obez olmayan olgularda • Uyanık N • İndüksiyonda N • anestezi sırasında  • Obezlerde • Uyanık • İndüksiyonda   • anestezi sırasında  

  14. Fonksiyonel Rezidüel Kapasite -II

  15. FRK arttırılması/Oksijenlenmenin düzeltilmesi • Yüksek tidal volüm (15-20 mL/kg) • TV ↑ →Yüksek tepe basıncı → venöz dönüş ↓ → KO↓ → V/P bozukluğu • PEEP [uzun süreli( ameliyat süresince)] • PEEP [kısa süreli (10 dk) ameliyat sonunda] • Demiroluk S et al Eur J Anesthesiol suppl (2003) • Recruitment • Salihoglu Z et al Eur J Anesthesiol suppl (2002) • Recruitment + kısa süreli PEEP • Dr. Öznur Demiroluk (uzmanlık tezi) (2004)

  16. Pnömoperitonyum- Kompliyans ilşkisi Demiroluk S., Salihoglu Z., Zengin K., Kose Y., Taskin M. The effects of pneumoperitoneum on respiratory mechanics during bariatricsurgery, ObesSurg 12, 376-379 (2002).

  17. VKI/kompliyans ilişkisi Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. Taskin M Effects of body mass index on respiratory mechanics during pneumoperitoneum” Obes Surg 12(4): 491; (2002).

  18. KOAH’lı morbid obez hastalarda pnömoperitonyum –pozisyon ve kompliyans Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y. Respiratory mechanics in morbid obese patients with choronic obstructive pulmonary disease and hipertension during pneumoperitoneum Eur. J. Anesthesiol., 20, 658-661 (2003).

  19. Obezite ve solunum sistemi

  20. Kardiyovasküler Sistem-I • Kan hacmi ↑ • [vücut kitlesine göre ↓ (45 mL/kg) (N : 70 mL/kg)] • Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi • Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vk pulmoner HT Sağ kalp yet

  21. Kardiyovasküler Sistem-II • KO • Sempatik tonus: N   • KAH: N • Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑ • Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik • % 10 obez hastada KKY

  22. Splanknik perfüzyon ve obezite İntramukozal pH Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y., Taskin M.Intramucosal pH measurements for extremely obese patients during laparoscopic bariatric surgery, Anesth, Analg., 98, 265-266 (2004).

  23. Aritmiler • Hipoksi • Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi • Miyokardiyal hipertrofi • Koroner arter hastalığı • Katekolamin 

  24. Hipertansiyon Hipoventilasyon Kan basıncı  Vazokonstriksiyon Hipoksemi Sempatik tonus  Eritropoetin  Anjiotensin II  Renin  Anjiyotensin  Aldosteron  Kan hacmi  Metabolizma 

  25. Gastrointestinal sistem ve Karaciğer } • Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ • Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ • 8 saatlik açlık sonrası % 85-90 olguda • Gastrik pH <2.5 + gastrik volüm >25 mL • Karaciğerde • Yağlanma • İnflamasyon • Fokal nekroz • Siroz Aspirasyon riski ↑

  26. Diyabet • İnsülin rezistansı ↑ • İnsülin aktivitesi ↓ • Karaciğerde glukoz üretimi↓ • Glikoz kullanımının ↓

  27. İlaç metabolizması-I • Dağılım hacmi değişiklikleri • Toplam vücut suyu değişikliği • Kan hacmi  • KO  • Serbest yağ asitleri, TG, C, ve 1 glikoproteinlerin konsantrasyonlarının değişiklikleri • Dağılım hacmi  Eliminasyon yarı ömrü

  28. İlaç metabolizması-II • Santral kompartman (ilaçların ilk dağıldığı yer) hacmi obezlerde değişmez • Vücut suyu oran değişiklikleri + yağ doku  dozlarda belirsizlik • Plazma proteinlerine bağlanma ve albümin seviyesi değişmez • Lipofilik ajanlar (Lipoproteinleri absorbe eder)  ilaç serbest kısmı 

  29. İlaç metabolizması-III • Böbrek • Hidrofilik ilaçların dağılım hacmi, eliminasyon yarı ömrü ve klirens değişmez • Karaciğer • Kan akımı orta derecede değişir. • Yağda eriyen ilaçların klirensi 

  30. Ameliyata hazırlık-I • HİKAYE • Uyku-apne • Somnolans • HT, KKY, koroner arter hastalıkları • GER, hiyatal herni • DM • Derin ven trombozu

  31. Ameliyata hazırlık-II 2) FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: • Havayolu değerlendirilmeli • Oturur ve supin pozisyonda • VKI >46  zor entübasyon % 13 > • Kapnograf • Pulsoksimetre • Fiberoptik bronkoskop

  32. Ameliyata hazırlık-III Kardiyovasküler sistem: • Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli • Büyük tansiyon manşonu • Arter kateteri

  33. Ameliyata hazırlık-IV 3) TESTLER • EKG • Ac grafisi • Ayrıntılı biyokimya • Kan gazları • Solunum fonksiyon testleri

  34. Ameliyata hazırlık-V 4) POZİSYON • 20-30  Ters Trendelenburg : İdeal • Prone/Trendelenburg/Supin • İntrabdominal p  • V. Kava / aort basısı

  35. Premedikasyon-I • IM ve SC injeksiyonlar • Opioid ve yüksek dozsedatiflerden kaçın

  36. Premedikasyon-II • Aspirasyon riski azaltılması • H2 blokeri / H pompa inhibitörü • H2 bloker /H pompa inh. + Metoklopromid (GÖ sfinkter tonus arttırır) • H2 bloker/H pompa inh. + Partikülsüz antiasit (30 mL sodyum sitrat 0.3 M)

  37. Anestezi uygulaması İndüksiyon • 2 anestezist olmalı • Zor entübasyon olasılığı • Preoksijenlenme İdame • Dengeli anestezi : inhalasyon + opioid + hipnotik + non depolarizan nmb + epidural kateter

  38. Anestezi ilaçlar-I İntravenöz ajanlar Tiyopental • Lipofilik, dağılım hacmi X3-4 • Etki süresi:Obezlerde 28.5 st (N:6.3 st) Benzodiyazepinler • Yağ dokuda birikir, etkileri  • Midazolam: Etkisi obeslerde değişmez

  39. Anestezi ilaçlar -II Propofol • Propofol + alfentanil + atrakuryum / sevoflurane+ alfentanil + atrakuryum • Kan gazlarına olan etkileri farksız, derlenme sürelerini aynı • KAH : N • Propofolün barorefleks aktiviteyi etkiler, parasempatik aktivitede relatif bir artış VE KAH değişikliği olmadan hipotansiyon yapar, Tablo: OAB değerleri Salihoglu Z., Karaca S., Kose Y., Zengin K., Taskin M. “Total intravenous Anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintanence with sevoflurane for bariatric operations,” Obes. Surg., 11, 496-501 (2001).

  40. Anestezi ilaçlar-III • Nöromüsküler blokerler • Suksametonyum: Etki  (Psödokolinesteraz aktivite ) • Vekuronyum: Derlenme  (kc klirens ) • Pankuronyum:N • Atrakuryum:N

  41. Anestezi ilaçlar-IV • Sisatrakuryum Tablo :Sisatrakuryumun nöromüsküler etkileri Salihoğlu Z., Demiroluk Ş., Köse Y., “Morbid obez hastalarda cisatrakuryumun nöromüsküler iletilere etkileri” Anestezi Dergisi 10(4): 247-250, (2002)

  42. Anestezi ilaçlar-V • Opioid • Alfentanil: Eliminasyon yarı ömrü  • Fentanil: ? • Bentley et al. Anesthesiology 1981;55: A177. • Remifentanil :?

  43. Anestezi ilaçlar-VI Remifentanil 1 gr/kg sonra 0.5 gr/kg/dk Alfentanil 10 gr/kg Fentanil 1 gr/kg Tablo, OAB değerleri Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. “Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients,” Eur. J. Anesthesiol., 19, 125-128 (2002).

  44. Anestezi ilaçlar-VII İnhalasyon ajanları • Metoksifluran, enfluran, halotan biyotransformasyon ↑ →serum flor ↑ →Böbrek toksisitesi ↑

  45. Rejyonel Anestezi/ Postop Ağrı • Spinal /Epidural: özel iğne gerekebilir • Klavuz noktaların tesbiti zordur • LA dozları normalde % 20-25  • Extradural venler geniş • Yağ doku  • Opioidlerde solunum depresyonu riski • Epidural ile ağrı tedavisi: Erken mobilizasyon ve solunum fonksiyonlarında iyileşme

  46. Ameliyat sonrası • Morbid obezlerde ameliyat sonrası 5. gün atelektazi, 4-7 gün hipoksemi riski  • Özellikle abdominal cerrahi sonrası 30-45 derece Fowler pozisyonunda kalmalı • Solunum desteği • Egzersizler • Fizyoterapi • Artmış ven embolisi: erken mobilizasyon, düşük ağırlıklı heparin

More Related