LA CHIMIOTHÉRAPIE

1. LA CHIMIOTHÉRAPIE Août 2011

2. PLAN • La prescription médicale • Les précautions • La réception de la chimiothérapie • L’administration de la chimiothérapie • Les abords veineux • L’extravasation • L’éducation du patient • La chimiothérapie • L’éducation du patient • Conclusion

3. LA PRESCRIPTION MÉDICALE • La prescription est rédigée et signée par le médecin, elle comporte: • jour et date de prescription, • jour du début de la chimiothérapie, • nom, prénom, date de naissance du patient, • poids, taille, surface corporelle du patient • nom du protocole de chimiothérapie, • nom du produit • dose théorique par m² ou par kilo de poids et la dose totale • mode d’administration, • temps de passage • dilution des produits, • anti émétiques associés, hydratation voir antidotes

4. LES PRÉCAUTIONS • Bilan systématique avant toute chimiothérapie: hématologie, fonction • rénale, fonction hépatique. • Contrôle de l'état clinique du patient: température, pouls, TA. • Noter la présence éventuelle de saignement, lésion quelconque, l'état de la voie d'administration. • Ré informer du TRT, des précautions à prendre et des effets secondaires. • Noter la tolérance de la précédente cure. • Nécessité d’un dossier de soins. • Vigilance sur l’identification du patient: identitovigilance.

5. LA RÉCEPTION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE • Dans toute les unités fonctionnelles, se trouve un classeur de réception afin de sécuriser la réception des chimiothérapies prescrites. Il contient l’ensemble des prescriptions de chimio des patients du service. • Il permet une comparaison entre la prescription et le produit délivré par la pharmacie . L’IDE vérifie tous les points précités pour la prescription de chimio • Cette vérification est sous la responsabilité de l’IDE, de l’IDEP et du CADRE • L’IDE qui reçoit la chimiothérapie doit horodater et signer dans le cahier de réception ; indiquer la mention R pour reçu et F pour frigo. • En cas de non-conformité ou d’arrêt de traitement TOUS les produits sont redescendus à la pharmacie avec un bordereau prévu à cet effet.

6. L’ADMINISTRATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE • Avant l’administration de la chimiothérapie, l’IDE : • Prépare le plateau de soin. • Prépare les supports prescrits. • Prend le produit fabriqué. • En cas de préparation stockée au réfrigérateur, la sortir à l’avance afin d’assurer une remise à température ambiante avant injection • Faire décliner l’identité au patient, puis vérifier la concordance de cette identité soit avec le bracelet d’identification pour les services conventionnels et ambulatoires. • Vérification ultime de la concordance entre la prescription médicale et le produit reçu. • Mettre des gants à usage unique, des lunettes de protection. • Vérification du retour veineux. • Administration des supports. • Administration de la chimiothérapie avec respect du temps de passage. • Rappel : L’utilisation d’une pompe ou seringue électrique est interdite pour administrer une chimiothérapie en VVP

7. L’ADMINISTRATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE • Cette étape concerne la traçabilité dans le dossier de soins infirmiers de la réalisation de la prescription médicale : • Collage de l’étiquette informatique sur le verso de la prescription médicale de chimiothérapie selon l’ordre d’administration. • Traçabilité de la chimiothérapie (IV, ITT) sur le recto de la prescription médicale avec émargement du nom en clair de l’IDE ainsi que de la date et l’heure de l’administration. • Traçabilité des supports sur le recto de la prescription médicale avec émargement du nom en clair de l’IDE et heure d’administration de chaque produit. (Voir nouvelle feuille de prescription) • Traçabilité de la chimiothérapie per os sur le recto de la prescription médicale avec émargement du nom en clair de l’IDE et heure d’administration de chaque produit. • Mention retour veineux OK obligatoire sur la feuille de transmission ciblée

8. L’ADMINISTRATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE • En cas de non-administration ou d’administration partielle de la chimiothérapie, l’IDE trace cette information dans le dossier de soins infirmiers et fait parvenir le produit à la pharmacie avec la fiche de retour de chimiothérapie préalablement renseignée.

9. LES ABORDS VEINEUX: PÉRIPHÉRIQUES • La voie veineuse périphérique (VVP, selon la liste des abréviations en médecine) est un dispositif médical, permettant la mise en place d'un cathéter au niveau d'une veine périphérique (membre supérieur, jugulaire, rarement membre inférieur) afin d'infuser des liquides dans la circulation sanguine générale par voie parentérale (médicaments intraveineux ou encore solutés d'hydratation ou de correction de la volémie notamment). • Il est importance de préserver le capital veineux. • VVP = responsabilité de L’IDE • Conseils: • rechercher les vaisseaux les plus gros, éviter le pli du coude, • pas de PS ou Pompes en VVP, • varier les points d’injection, • éviter les IVD, • vérifier la perméabilité de la perfusion avant toute injection, • surveillance de la perfusion et le point de perfusion (utilisation de pansement transparent adapté aux VVP), • rincer la veine après le TRT.

10. LES ABORDS VEINEUX: CENTRAUX • 2 types: • Cathéter tunnélisé extériorisé, • Chambre implantable • Ces systèmes permettent un accès répété au système vasculaire d'où économie réelle du capital veineux et une amélioration du confort du patient.

11. LES ABORDS VEINEUX: CENTRAUX • Le cathéter tunnélisé extériorisé, KT simple voie ou VVC: • La pose se fait le plus souvent au bloc opératoire sous AL, bilan sanguin avant la pose • Voie d'abord utilisée: jugulaire interne droite (la plus simple d'accès, moins de risque de pneumothorax) • Surveillance article R.4311-7 du décret nº2004-802 du 29/07/2004 Livre 3 / Titre 1/ Chapitre 1/ section 1 • Le cathéter est précieux car le patient est souvent difficile à perfuser car très sollicité. Le cathéter permet un abord non douloureux. • Le cathéter est pratique car il permet les bilans, les traitements, les transfusions. • Le cathéter est sécuritaire car risque quasi nul d’extravasation pour les chimiothérapies. • Le cathéter est fragile car une mauvaise manipulation peut entraîner une infection grave et généralisée (septicémie). • Protocole d’utilisation à aller consulter sur la GED.

12. LES ABORDS VEINEUX CENTRAUX • Le cathéter tunnélisé extériorisé, KT simple voie ou VVC: • Complications générales • État cutané: local (inflammation, œdème, abcès, hématome) • Douleur cervicale souvent après la pose ou niveau du membre supérieur • Température • Les complications majeures de cette technique peuvent être l'hémorragie, la perforation ou l'infection. • Complications mécaniques: • Rupture ou désadaptation du KT: injection ou traumatisme violent • Déplacement, perte du KT: patient agité, mauvaise fixation du KT • Obstruction du KT, absence de reflux: avant toute injection, rechercher un reflux sanguin afin de s'assurer de la perméabilité du KT

13. LES ABORDS VEINEUX: CENTRAUX • La chambre implantable: • Une chambre implantable est un boîtier que l’on met sous la peau, relié à un cathéter (fin tuyau souple) lui-même implanté dans une veine de gros calibre (voie veineuse centrale). • Ce système est aussi appelé port A veineux implantable (SVI), ou dispositif veineux implantable (DVI), ou chambre à cathéter implantable. • Il comporte 3 parties: un cathéter en silicone ou poly uréthane, une chambre d'injection munie d'une membrane de silicone, un système de verrouillage hermétique. • On utilise une aiguille de Huber: aiguille à biseau tangentiel latéral. • Protocole d’utilisation à aller consulter sur la GED.

14. L’EXTRAVASATION • L’extravasation entraine un risque de nécrose cutanée • Causes : • déplacement du KT, • aiguille mal implantée. • Prévention: • avant toute injection de cytostatique, s'assurer du reflux sanguin, • si ce reflux n'existe pas: • ne pas injecter, • ne pas tenter de manœuvre de désobstruction, • ne jamais injecter sous pression, (ne jamais utiliser des seringues de faible volume pour désobstruer un KT, plus le volume est petit plus la pression est importante, seringue de 20cc = 10 bars, seringue de 1cc = 80 bars) • toute tentative de désobstruction reste un geste purement médical • avant toute tentative de désobstruction: vérifier que le KT ne soit pas coudé, demander au patient de changer de position, inspirer profondément, tousser • faire un contrôle radiologique de la chambre

15. L’EXTRAVASATION • Traitement: • Arrêter la perfusion, • Ne pas retirer l’aiguille, • Appel du médecin suivre la procédure: • Mettre en place une VVP controlatérale, • Aspirer les résidus de médicament ( 3 à 5 ml) à l’aide de l’aiguille laissée en place, • Retirer le dispositif d’injection, • Désinfecter la zone, • Délimiter les contours du territoire extravasé à l’aide d’un crayon indélébile immédiatement l’administration du médicament, • Le traitement chirurgical consiste à réaliser en urgence, sous AG, un lavage/aspiration, • Introduction dans la zone suspecte de fines canules de lipo-aspiration, • Pour être efficace le traitement doit être effectué dans les 4 à 6 heures. • Noter sur le dossier du patient tous les paramètres importants, • Surélever le bras blessé, • Surveiller l’apparition d’une induration, d’une inflammation ou d’une nécrose.

16. L’ÉDUCATION DU PATIENT • Au sujet des abords veineux centraux: • Conseils hygiéniques: • douche et bain possibles (+/- avec un pansement), • réfection du pansement • pas de sport violent, (risque d'arrachement du KT) • savoir reconnaître les signes d'infection et / ou d'inflammation, • surveillance régulière de la température • Signaler le port du site lors d'exploration médicale

17. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Généralités • Il existe des chimiothérapies très différentes les unes des autres. • Certaines peuvent être administrées par voie orale, d’autres par voie • intraveineuse, certaines sont peu toxiques, d’autres plus... • De même, les différentes tumeurs ne sont pas sensibles aux mêmes • chimiothérapies. • La chimiothérapie ne désigne donc pas un médicament, mais un principe de traitement qui regroupe un large éventail de médicaments. • Les produits utilisés en chimiothérapie sont des produits très actifs et de ce fait ont des effets secondaires parfois importants. • Les plus fréquents sont liés au fait que des médicaments anti tumoraux ont une action sur les cellules qui se multiplient rapidement, donc les cellules cancéreuses, mais également, celles de la peau, des cheveux, de la muqueuse de la bouche, de la moelle osseuse, laquelle fabrique les cellules du sang.

18. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité digestive • Nausées, vomissements: • 3 types de nausées et vomissements (N/V) • Les N/V anticipés d’ordre psychologique qui surviennent avant toute administration d’anticancéreux. • Les N/V immédiats survenant dans les 24 premières heures après la chimiothérapie. • Les N/V retardés survenant 2 à 5 jours (voire plus) après la chimiothérapie • Les vomissements aigus, notamment lié au cisplatine, sont actuellement bien contrôlés grâce à l'administration d'anti-HT3 (Sétron) et des corticoïdes. Les nausées/vomissements tardifs survenant vers le troisième ou quatrième jour.

19. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité digestive • Nausées et vomissements: • Évaluation du risque, lié aux médicaments. On va déterminer le potentiel émétisant de la chimiothérapie selon la drogue et la posologie utilisée : • Très fort : Cisplatine (> 50 mg/m2), • Modéré : Cisplatine (< 50 mg/m2), carboplatine, irinotécan, oxaliplatine, imatinib, • Faible: Capécitabine, Docétaxel, 5FU, Gemcitabine. • On va déterminer le délai d’apparition (immédiat et/ou retardé), les caractéristiques du patient: • Âge < 50 ans • Sexe féminin • Anxiété • Antécédents (N/V pendant les cures précédentes, N/V pendant une grossesse, mal des transports, N/V post chirurgicaux) • État pathologique (obstruction partielle ou complète du transit, dysfonctionnement vestibulaire, métastases cérébrales, déséquilibres électrolytiques) • Traitements associés : opioïdes

20. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité digestive • Nausées et vomissements: • Les conseils à donner aux patients: • Evitez les facteurs déclenchant : certaines odeurs d’aliments, tabac, • Evitez les aliments gras et épicés, les boissons gazeuses (autre que le coca cola, les fruits acides, le café au lait, • Préférez les aliments légers (biscottes) et faciles à digérer (potages, fruits cuits) , les viandes maigres (poulet, veau), • Prenez vos repas tièdes ou froids pour limiter les odeurs, • Mâchez bien les aliments, vous mieux les digérerez, • Ne vous forcez pas, fractionnez votre ration quotidienne, • Mangez ce dont vous avez envie et qui vous fait plaisir • Reposez-vous après les repas mais ne vous couchez pas immédiatement (vous risqueriez un reflux), • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

21. CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité digestive • Diarrhée, constipation: • Beaucoup de médicaments peuvent en provoquer, en général de façon modérée. • La constipation, si elle est fréquente, doit être prévenue par un traitement quotidien. • Dans tous les cas, il est important d'observer quelques règles diététiques qui seront expliquées par le médecin ou une diététicienne. • Certains médicaments peuvent donner des diarrhées ou des constipations plus fortes. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

22. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité digestive • Toxicité sur les muqueuses: • Elle peut survenir sous forme de mucite et de stomatite, mais peut toucher l'ensemble du tube digestif. • Elle est liée à une atteinte directe du médicament sur les muqueuses éventuellement associée à une infection fongique et/ou herpétique. • Le traitement repose sur l'administration de bains de bouche associant bicarbonate, antiseptique et antifongique. • Un traitement anti-herpétique et anti-fongique est souvent associé. • En cas de dysphagie sévère, le patient doit être hospitalisé pour une • réhydratation et renutrition parentérale. • Des cystites hémorragiques sont possibles avec le cyclophosphamide nécessitant une surveillance de la diurèse et le maintien d'urines alcalines avant et pendant le traitement • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

23. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité hématologique • Aplasie médullaire: La neutropénie • La neutropénie survient en général vers le 8ème - 10ème jour. Elle expose à un risque infectieux. Elle peut être prévenue par l'administration de G-CSF, administré par voie sous cutanée pendant 5 à 10 jours au décours immédiat de la chimiothérapie. • Une neutropénie fébrile nécessite une hospitalisation en urgence, pour la réalisation de prélèvement infectieux (hémoculture, ECBU…) et la mise en route d'une antibiothérapie intraveineuse à large spectre. • Devant une neutropénie sans fièvre, un maintien à domicile est le plus souvent possible, avec une surveillance médicale répétée associée ou non, à une antibiothérapie orale. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

24. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité hématologique • Aplasie médullaire: L’anémie • Elle peut être prévenue par l'administration d'érythropoïétine associée à une supplémentation en fer et en acide folinique. • En cas d'anémie sévère et mal tolérée, une transfusion globulaire est nécessaire. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

25. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité hématologique • Aplasie médullaire: La thrombopénie • Elle entraîne un risque vital en cas de thrombopénie inférieure à 10.000/mm3. • Elle nécessite alors une hospitalisation pour transfusion plaquettaire. • Il n'existe pas de facteur de stimulation de la lignée plaquettaire. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

26. CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité cardiaque • La toxicité myocardique est liée essentiellement aux anthracyclines mais aussi a l’herceptine. • Elle survient pour une dose cumulée d'environ 500 mg/m2 d'Adriamycine. • Elle nécessite une surveillance répétée de la fraction d'éjection ventriculaire par échographie cardiaque ou fraction d'éjection isotopique. • Il convient de ne pas dépasser cette dose cumulée, ou d'utiliser des médicaments cardio-protecteurs en association. • Anthracyclines: une cardiotoxicité généralement irréversible • Herceptine: une cardiotoxicité souvent réversible et répondant au traitement

27. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité neurologique • Il s'agit essentiellement d'une neuropathie périphérique, liée au cisplatine, aux taxanes et aux vinca-alcaloïdes. • Il convient de pratiquer une surveillance clinique régulière éventuellement associée à un électromyogramme. • Il n'existe pas de traitement préventif ni curatif de cette toxicité et le médicament en cause doit être arrêté. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

28. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité rénale • Elle est principalement liée à l'administration du cisplatine. • Il convient d'associer une hyperhydratation lors d'administration de ce médicament, de maintenir au décours de la chimiothérapie un bon état d'hydratation et de ne pas associer d'autres médicaments néphrotoxiques. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

29. LA CHIMIOTHÉRAPIE: L’ALOPÉCIE • C'est un des effets secondaires les plus rencontrés lors d'un traitement par chimiothérapie. • Elle n'est pas définitive mais entraîne un problème psychologique important chez la personne suivant un traitement au long cours. • Certains produits sont plus alopéciants comme les cis-platines, les anthracyclines.... • Il existe quelque mesures préventives à mettre en place : • Prévenir le patient de ce genre de problème et du côté réversible de l'alopécie, • Proposer le port d'une perruque et cela avant le début du traitement, • On peut prévenir la chute des cheveux par le port d'un casque réfrigérant. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

30. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité cutanée • Les allergies (démangeaisons, rougeurs…) peuvent survenir au • moment de la perfusion et doivent être signalées. • Certains produits (capécitabine, fluorouracile) peuvent entraîner des réactions cutanées au niveau de la paume des mains et des plantes des pieds. Il faut les signaler au médecin dès leur apparition. • Enfin, il est fortement conseillé d’éviter le soleil pendant la chimiothérapie. • Autres atteintes cutanées • Syndrome mains- pieds (5FU, Capécitabine, UFT, Sorafénib, Docétaxel) • Photosensibilisants (5FU, UFT, Capécitabine, Cetuximab, Imatinib,Panitumumab,) • Hyperpigmentation (la peau (Bévacizumab, imatinib) • Sécheresse cutanée (bévacizumab, Cétuximab, Erlotinib, Panitumumab, Sorafénib) • Croissance des cils (Cetuximab, panitumumab) • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

31. LA CHIMIOTHÉRAPIE: L’ASTHÉNIE • Elle est pratiquement constante au cours de la chimiothérapie et • dans les jours suivants. • Elle varie suivant les traitements. • Elle est liée à différentes causes : • la maladie elle-même, • les effets secondaires des traitements (nausées, vomissements, perte d'appétit, diarrhée, anémie…), • l'anxiété et les troubles du sommeil liés aux craintes sur l'évolution de la maladie. • Elle est trop souvent minimisée par les médecins et l'entourage. • Il est préconisé de : • Adapter les activité (déléguer ou fractionner dans la journée les tâches difficiles), • faire une sieste après les repas, mais garder une activité physique régulière dans la mesure du possible. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

32. LA CHIMIOTHÉRAPIE: Toxicité gonadique • Les troubles sont tardifs. • Chez la femme il s'agit d'une aménorrhée souvent primaire mais qui peut devenir définitive. • Chez l'homme c'est une azoospermie qui peut entraîner la stérilité. • Pour les hommes en âges de procréer il est proposé une cryoconservation de sperme. • Problèmes médicaux/Risques/Diagnostic IDE

33. L’ÉDUCATION DU PATIENT • Quelques attitudes simples doivent être systématiques : Les règles de base • L'écoute du patient : il faut prendre le temps et laisser le patient s'exprimer afin de bien évaluer les effets indésirables qui sont très variables d'un individu à l'autre. • Ne pas oublier de soigner l'angoisse . Celle ci peut majorer les effets secondaires et générer des prescriptions non adaptées. Il faut donc évaluer un tel état et proposer, si nécessaire, une prise en charge adaptée ( par exemple : psycho oncologie, médicaments, méthodes de relaxation, groupes de paroles..). • Savoir adapter les posologies sans nuire à l'efficacité. Rendre service au malade pour diminuer les effets secondaires, en réduisant trop les doses, ne lui rend pas service si le traitement est inefficace sur la tumeur. Le compromis n'est pas toujours facile. • Ne pas hésiter à faire prescrire des « correcteurs ».

34. L’ÉDUCATION DU PATIENT • L’éducation du patient est une obligation en regard de notre fonction. • Concept de bientraitance: • La bientraitance « vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance » • Donc, mieux accueillir les personnes, mieux répondre à leurs besoins, mieux les écouter, faire vivre leurs droits. • La bienfaisance, est une «obligation » pour les professionnels, est définie par trois règles générales: • « (1) ne faites pas de tort, (2) maximisez les avantages et (3) minimisez les dommages possibles » • De cette notion, il faut retenir l’idée d’une absence de tort faite à l’autre, d’une part, et surtout d’un équilibre à trouver au sein des pratiques entre ce qui apportera un bénéfice et ce qui causera du tort à l’usager. • La bientraitance est donc à la fois démarche positive et mémoire du risque.

35. CONCLUSION • La prise en charge d'un patient en cours de traitements de chimiothérapie dépend essentiellement de la qualité de sa prise en charge initiale : • Information et éducation des patients et de leur famille. • Partenariat efficient entre les soignants en charge de ces patients. • Dès son entrée prévoir sa sortie : • Évaluation des besoins du patient (bio-psycho-socio) • Établir un plan de soins de sortie personnalisé: • En fonction du traitement, il pourra être proposé l’Unité de jour Médicale ou l’HAD pour la suite du traitement • Utiliser les ressources des réseaux • L’Unité de Soins Complémentaires • L’HAD • Les maisons de convalescences