REUNIAO DE CASOS - 04

1. REUNIAO DE CASOS - 04 • GABRIELA PARIZOTTO-Residente de RDI da DIGIMAX/HUST (1) • VICENTE SPOSITO-Residente de Cirurgia HUST(1) • CLAUDIO LUIZ L. DE SOUZA JR.-Residente de Cirurgia HUST(2) • FELIPO WURZEL-Residente de Cirurgia HUST(1) GIORDANO B. TAGLIARI (Acadêmicode Medicina –HUST 2014/1)

2. CASO 01

3. Identificação • Paciente I.T; • Sexo masculino; • Idade: 10 anos; • Natural e residente de Capinzal - SC

4. Admissão • Paciente previamente internado para tratamento de anemia, com queixa de cólica intestinal associado a fezes endurecidas e de coloração escura. • Em Capinzal, recebeu transfusão com 2 bolsas de concentrado de hemácias. • Nega quadro de hematêmese ou hematoquezia.

5. Paciente não apresenta comorbidades; • Nega uso de medicamentos; • Nega alergia medicamentosa. • AF: Pais hígidos. Sem histórico de CA na família.

6. Internação • BEG, corado, hidratado, afebril, lúcido • AR: Sem alterações. • ACV: Sem alterações. • Abdomen: Plano, flácido, RHA+, normopalpável.

7. Realizou endoscopia esofagogástrica (visualizou-se massa gástrica); • Ressonância magnética(massa gástrica), colonoscopia(processo inflamatório em íleo terminal ????); • Coleta de marcadores tumorais (alfa feto (-), CEA (-), beta hCG (-). • Biópsias colhidas da lesão não apresentavam material tumoral. Há uma segunda biópsia em andamento ainda sem resultado. • Interna no momento para tratamento cirúrgico tumoral

12. Conduta • Solicitar reserva de sangue para a cirurgia (sangue O+ 10 ml por kg) • Jejum via oral a partir do dia seis de Maio as 00:00 horas • Cirurgia programada para o dia sete de MAio as 13:30 h. • Paciente estável, aguardando cirurgia.

13. Descrição cirúrgica • Paciente em DDH + Anestesia geral • Assepsia + Antissepsia • Incisão mediano supraumbilical • Inventário da cavidade:Massa gástrica com fígado, intestino delgado e cólon sem evidência de lesões; • Realizado gastrectomia com margem de aprox. 2-3 com do tumor, que se encontra encapsulado; • Congelação constatando margens livres; • Anastomose realizada com grampeador linear cortante 80, utilizando duas cargas. • Colocado drenos de Penrose n2 nas paredes posteriores e anteriores, com exteriorização em hipocôndrio direito; • Sobressutura realizada com Vycril 3-0 • Realizado apendicectomia profilática afim de se evitar intervenção cirúrgica futura por apendicite; • Fechamento por planos; • Curativo.

17. 1º Pós-operatório • Paciente BEG , hidratado, eupneico. • AR: Sem alteraçoes. • Abdome: Flácido, com RHA +, apresentou um episodio de vômito. • SNG com pouco débito. • Dreno abdominal com pouco débito. • Diurese de 1500 ml em 12 horas. • Conduta: Retirar Sonda vesical Sentar e deambular Analgesia de horário

18. 2º Pós-operatório • Paciente mantendo-se estável, sem queixas, sem alteração do exame físico. • Conduta: Prescrição mantida Retirada de SNG

19. 3º Pós-operatório • Criança BEG sem queixas, já deambulou • Abdomen flácido , com RHA positivos. • Conduta:  Analgesia se necessário, plasil de horário. Evoluo dieta ( água, chá e gelatina). Mantem dreno abdominal.

20. 5º Pós-operatório • Criança BEG, no momento sem queixas, deambulando • Abdome flácido, depressível,  RHA+, dreno abdominal sem débito. • Conduta: Analgesia se necessário Suspendo Plasil Medicações VO Dieta pastosa (batida no liquidificador) Mantém dreno, avaliar retirada

21. 6º Pós-operatório • Paciente mantendo-se estável, sem queixas, com boa aceitação da dieta, exame físico sem alterações, boa evolução. • Conduta: Retirado drenos. Alta hospitalar com orientações.

22. Diagnósticos diferenciais • Fazem parte do diagnóstico diferencial de tumores não epiteliais comumente localizados no estômago,lipoma, GIST, leiomiomas e tumores neurogênicos.

23. Dra. Nádia Aparecida Lorencette Médica Patologista Responsável Técnico Dr. Ricardo hohmanncamiña Médico Patologista

37. GIST • Tumores mesenquimais mais comuns do Trato Gastrointestinal. • Podem ocorrer a partir do esôfago até o ânus, sendo o estômago a localização mais comum. • Geralmente mostram hipossinal em imagens ponderadas em T1. • Intensidade de sinal intermediária ou alta nas imagens ponderadas em T2, com destaque às áreas de necrose/liquefação nas lesões volumosas. A vascularização é variável, geralmente com realce precoce após a administração de gadolinio, pelo rico componente de irrigação arterial do tumor.

38. LIPOMA GÁTRICO • Lipomas são tumores benignos constituídos por tecido adiposo maduro, geralmente circundado por cápsula fibrosa. • A etiologia deste tumor não é totalmente conhecida.

39. LIPOMA GÁTRICO • Os tumores benignos do estômago representam apenas 5% de todas as neoplasias deste órgão, das quais 80% são pólipos e tumores intramurais de músculo liso.  • Os tumores benignos gástricos são geralmente achados incidentais em exame endoscópico ou radiológico. • Os lipomas gástricos representam 3% de todos os tumores benignos do estômago 

40. LIPOMA GÁTRICO • Localização topográfica do tumor (antro e no corpo do estômago). • Apresentam predomínio em mulheres, com pico de incidência entre a 5ª e a 7ª décadas de vida

41. Assim como a maioria dos tumores benignos do estômago, os lipomas gástricos geralmente são assintomáticos, tendo apresentado aumento considerável da sua frequência de reconhecimento com a maior utilização da radiologia e da endoscopia digestiva alta (EDA) (3). O avanço dos métodos diagnósticos, como tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia (US) endoscópica, foi de grande valia para o diagnóstico dos tumores submucosos, entretanto, em determinadas situações, apenas o exame histopatológico detalhará a precisa natureza do tumor.

42. Quando apresentam sintomas: • localização do tumor • tamanho • complicações como ulcerações centrais de sua mucosa. • Os sintomas principais: • Epigastralgia • Hematêmese • Melena • Anemia • Distensão abdominal • Náuseas, vômitos e queimação retroesternal. • A obstrução não é comum, mas pode ocorrer se o tumor estiver localizado perto da cárdia ou do piloro.

43. LIPOMA GÁTRICO • Os exames complementares: • Radiografia contrastada: • Formação submucosa elevada lisa ou lesão ulcerada em olho de boi (indistinguível à superfície de um leiomiomas outros tumores mesenquimais). • Quando de maior volume e com consistência macia característica, o diagnóstico correto pode ser sugerido pela mudança de tamanho e forma, de acordo com o peristaltismo ou a palpação manual durante a fluoroscopia.

44. LIPOMA GÁTRICO • Os exames complementares: • Endoscopia (sinal da tenda, sinal da almofada e mucosa amarelada). A biópsia não é diagnóstica em razão da natureza submucosa da lesão, não sendo, dessa forma, conclusiva no nosso caso, mesmo após realização de biópsia sobre biópsia. • Ecoendoscopia (evidenciar o aspecto hiperecóico difuso na camada submucosa, com contornos regulares,característica dos lipomas. Localiza a lesão e define qual camada da parede gástrica está envolvida). • Tomografia computadorizada(considerada o método mais confiável devido a capacidade de determinar a estrutura, densidade, extensão, forma e localização do tumor. Demonstra massas submucosas circunscritas, de densidade negativa).

47. LIPOMA GÁTRICO • O tratamento: • Controverso. • Para pequenas lesões, menores que 3 cm, e assintomáticas, a ressecção por via endoscópica é o tratamento mais indicado. • Para tumores maiores e/ou sintomáticos, o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica por laparotomia ou videolaparoscopia.

48. CASO 02

49. CASO CLÍNICO • NOME: A.S. • IDADE: 29 ANOS • BRANCO • ENTRADA NA EMERGÊNCIA 20/05/2014 • Paciente com quadro de dor intensa, edema e hiperemia em região escrotal. Relata que o quadro iniciou há 3-4 dias quando começou a espremer um pelo encravado no local. Evoluiu com dor e aumento de volume escrotal a esquerda.

50. CASO CLÍNICO • PA: 130x80mmHg • Tax: 36,8°C • Exame físico: escroto edemaciado e hiperemiado predominantemente a esquerda, com dor intensa a mobilização do mesmo e também dor intensa à palpação local.