Klinisk behov for utveksling av informasjon mellom helseforetak

1. Klinisk behov for utveksling av informasjon mellom helseforetak dr.med. Hallvard Lærum Stab IKT, Oslo Universitetssykehus 27.Oktober 2011

2. Om informasjonen i helseforetak • Ulike behov for utveksling i ulike faser • Dagens utfordringer • Hvordan cloud-teknologier eventuelt kan anvendes Oversikt

3. 23 000 Ansatte Tilsvarer Harstad 520 000 liggedøgn inkl. dagbehandling per år Tilsvarer 17 hele livsløp 146 000 innlagte pasienter per år Tilsvarer Stavanger 1 130 000 polikliniske konsultasjoner per år Litt mindre enn Estland 4 100 000 dokumenter i elektronisk pasientjournal per år Tilsvarer 1.3 hyllekilometer eller 13.000 bøker Omfang av informasjonen:Tall fra OUS 2010 Kilde: Beleggsrapport jan-des 2010LIS Oslo Universitetssykehus HF, hentet 20.10.2011 og Wikiopedia ’Liste over norske byer etter innbyggertall’, oppdatert.01.01.2011

4. Kliniske opplysninger om pasienter (pasientjournal, anonymiserte forskningsdata) • Kliniske dokumenter (epikrise, brev, journalnotater) • Laboratoriesvar og radiologiske svarrapporter • Bestillinger og henvisninger • Fysiologiske undersøkelser (EKG, spirometri m.m.) • Stabile lister (kritisk informasjon, tidligere sykdommer) • Aktivitetsdata, kapasitet og kvalitetsdata • Pasientvolum, antall operasjoner • Ventetid • Reinnleggelser, forekomst av infeksjoner og andre komplikasjoner • Helseforetakets tjenestetilbud og deres forutsetninger • Hvilke utredninger og behandlinger utføres her • Hva kjennetegner pasienter som er egnet • Hva forventes gjort før pasienten henvises • Hvor og hvordan henvises pasientene • Helseforetakets interne prosedyrer • Hvordan ulike utredninger gjennomføres • Kan brukes av andre, andre får vite om hva som er gjort • Medisinsk og annen helsefaglig kunnskap • Orientering til pasienter • Rådgiving av helsepersonell og andre Litt om informasjonen helseforetak forvalter:Informasjonsinnhold

5. Tekstdokumenter og svarrapporter • tekst med tabeller og evt. Figurer • Kliniske variabler og andre strukturerte data • blodtrykk, puls, intrakraniellt trykk, væskebalanse • blodprøvesvar og andre supplerende undersøkelser • Skannede bildefiler • skannede journaldokumenter på inntil 50-100 sider • Digitale fotografier • bilder av ansikt, sår og sårtilheling, utslett og mistenkelige føflekker • Radiologiske bildeserier og scintigrafier • radiografi (røntgen), computertomografi (CT), magnetisk resonnans (MR) • Video og lyd • video av pasienten (gang- og talemønster, epileptiske anfall) • video og bilder av endoskopier, operasjoner o.a. • video og animasjon ved ekko/doppler av hjerteklaffer • lydopptak, for eksempel av respirasjonslyder fra lunge • Fysiologiske målinger, dvs. datastrømmer i en eller flere kanaler • EEG, EKG, CTG, EMG • 3D-presentasjoner • multislice CT, MR • Kombinasjoner av formater • animert 3D MR av hjerte (hjerteaksjon) med EKG (elektrisk puls) og ultralyd doppler (blodflyt) kombinert i samme bilde. Litt om informasjonen helseforetak forvalter:Informasjonsformater

6. En samlerkultur • Man samler inn det man synes man trenger fra eksisterende kilder • Hver har sin samling av utvalgte opplysninger om pasienten • Man samler egne observasjoner • Man spør andre om å utføre oppgaver man ikke kan utføre selv • Eks. spesialistundersøkelser, operasjoner • Man gir ansvaret for pasienten videre • Legger ved det man synes mottaker trenger • Sjelden tilstrekkelig for den som mottar • Sterk dokumentorientering • Informasjon sammenstilt på et tidspunkt • Eks: beslutninger, oppsummeringer, notater ved endringer, spesifikke undersøkelser • Mye fritekst • Historikken bevares • Hva ble gjort med pasienten og når • Hvilket grunnlag en beslutning er tatt på, og hvordan man har tenkt • Hvem har dokumentert hva og når skjedde det • Hvilke endringer er gjort i dokumentasjon, av hvem og når • Gjenbruk skjer ikke ofte nok, og ikke slik det skal • Gjenbruk av informasjon fra tidligere journalnotater er vanlig, men den kopieres heller enn å refereres til. Om informasjonsflyten generelt

7. Før henvisning Ved henvisning Ved inn- leggelse Under behandling Ved utskrivelse Etter utskrivelse pasient innenfor helseforetaket Ulike faser – oversikt

8. Behov i ulike faser

9. Formidle hvilke utredninger og behandlinger sykehuset kan tilby • Til pasienter • Til primærhelsetjenesten • Til andre helseforetak • Til bevilgende myndigheter • Formidle ledig kapasitet og aktuelle kvalitetsindikatorer • Til pasienter • Til primærhelsetjenesten • Til andre helseforetak • Til bevilgende myndigheter Behov i ulike faser: Før henvisning

10. Mottak av henvisninger • De fleste formidles på papir • Ofte sendes mange vedlegg som tilleggsdokumentasjon • Utfordring: er pasienten henvist for det samme til andre helseforetak? • Hvis ja, har pasienten mottatt behandlingen allerede? • Dialog med henvisende instans under behandling av henvisning • Om indikasjon, dvs. om det er sannsynlig at pasienten vil ha nytte av aktuelle utredning eller behandling • Om hvilke undersøkelser som skal gjøres før pasienten henvises • Om tilleggsinformasjon helseforetaket trenger for sin planlegging • Almentilstand • Hastegrad • Mobilitet • Behov for ekstra hjelp Behov i ulike faser: Ved henvisning

11. Innleggelsesskriv ved akutte tilstander • Ofte skrevet under tidspress, og på steder hvor det ikke finnes tilgang på EPJ • Sendes nesten aldri elektronisk • Akuttmottaket mangler som regel opplysninger, men kan ikke hente inn disse elektronisk fra innleggende instans • Pasienten supplerer selv • Innhente tilleggsopplysninger ved innleggelse av pasient som ikke kan gjøre rede for seg • Faste legemidler • Fortsette medikamenter pasienten har nytte av • Forstå mer av pasientens tilstand • Alvorlige allergier eller overfølsomheter • Ikke utsette pasienten for anafylaksi • Kroniske lidelser • kan si noe om årsaken til innleggelsen • diabetes som kan forverret seg • høyt blodtrykk som kan gi hjerneslag • nedsatt immunforsvar som kan gi uvanlige infeksjoner Behov i ulike faser: Ved innleggelse

12. Innhente undersøkelser fra nåværende utredning ved annet helseforetak • Unngå å gjennomføre de samme undersøkelsene en gang til. • Stor kilde til unødige utgifter • men man må også stole på undersøkelser utført på annet helseforetak. • Innhente tidligere undersøkelser og annen utdypende informasjon fra andre helseforetak • Eks. det er funnet en skygge er funnet på røntgen av lungene. Er det nyoppstått eller gammlet ”arr”? • Eks EKG er ikke normalt, men er forandringene nye? Når kom forandringene?) • Eks. operasjonsbeskrivelser: skjedde noe galt under operasjonen som ikke er beskrevet i epikrisen? Ble særskilte forhold oppdaget? • Second opinion (fagfellevurdering) ved annet helseforetak • ved uklare tilstander og klagesaker • nok info må overføres til at annet helsepersonell kan vurdere pasienten • Benytte internasjonale spesialisttjenester • eks. utregning av korreksjonsvinkler for ortopeder fra internasjonale kunnskapssentra ved operasjoner for sjeldne tilstander, • eks. innhente eller formidle informasjon om passende organdonorer (Scandiatransplant) Behov i ulike faser: Under behandling

13. Innhenting av pasientens observasjoner og målinger • Inneliggende: symptomregistreringer • Polikliniske: Målinger, observasjoner, symptomregistreringer, medikament-forbruk ved selvstyrt dosering • Kaster lys over perioder som behandler har liten oversikt over • Sterkere og mer aktiv pasientrolle • Fritt sykehusvalg, styring av elektive inngrep, valg av behandling • Pasienten som aktiv partner i beslutninger • Men: Pasienten skal ikke måtte kompensere for dårlig kommunikasjon mellom aktører i helsetjenesten! Behov i ulike faser: Under behandling

14. Forberede mottakende sykehus eller primærhelsetjeneste på en utskrivelse • anslå når pasienten blir ferdigbehandlet og kan overføres • innhente informasjon om hjemmesituasjonen pasienten skrives ut til • oppdatere mottakende instans på pasientens tilstand og hjelpebehov • Overføre ansvar for pasient til annet helseforetak • gi nok informasjon til at neste ledd kan fortsette behandling • Typisk epikrise, sykepleie-sammenfatning eller kopi av poliklinisk notat Behov i ulike faser: Ved utskrivelse

15. Lære helsepersonell og andre i nærmiljøet om pasientens tilstand og behandling • eks. stell av stomiposer • eks. bruk av smertepumper • eks. oppfølging av barn med autisme • Gi råd til helsepersonell som følger opp pasienten • hjelp til vurdering og tiltak ved forverring, komplikasjoner eller unormale prøvesvar • Sende tilpliktede meldinger til sentrale registre og instanser • NPR • Kreftregisteret, abortmelding, MSIS, fødselsmelding, m.fl. Behov i ulike faser: Etter utskrivelse

16. Mangelfull standardisering, spesielt av struktur for klinisk innhold • Et blodtrykk heter ikke ”blodtrykk” i alle systemer • Ulike tolkninger av kommunikasjonsstandarder • Ingen organisasjon for å håndtere avvik i elektronisk kommunikasjon • feiladressering • behov for videresending • melding ikke kommet frem (manglende applikasjonskvittering) • Mangelfull støtte for kommunikasjon i elektroniske pasientjournal-systemer (EPJ) • støtter ikke elektronisk dialog mellom henviser og tjenesteyter • støtter ikke overføring av prøvesvar eller røntgenbilder med strukturenintakt mellom EPJ-systemer • støtter ikke mottak av epikriser fra annet sykehus • Adresseregisteret (RESH og HER) ikke tilstrekkelig oppdatert • Langsomt vedlikehold av registre for henvisere og tjenesteytere • Primærhelsetjenesten er ikke komplett dekket. • Ikke oversikt over tilbudte tjenester • Tilgangsstyring ikke presis nok • Dagens beste sikkerhetsmekanismer gir for stor tilgang til pasienter man ikke skal behandle, og for liten tilgang til pasienter man skal behandle. • Meldinger dominerer, men er det riktig måte å utveksle all klinisk informasjon? • Hver melding er en ny (redundant) kopi… • Tidsbegrenset tilgang til originaldata og bedre muligheter for informasjonsutvalg og tilgangsstyring er et interessant alternativ Utfordringer ved utveksling av klinisk informasjon

17. ”Umettelig” forbruk av lagringsplass • skanning av dokumenter (2-5 Tb/år) • billeddannende undersøkelser (3-5 Tb/år) • multikanal EEG med videoovervåkning (1-2 Tb/år) • kartlegging av pasienters genom (0,5 Tb/pasient) • Mange frittstående spesialistsystemer • over 800 ved OUS • cloud kan gi billige servere for små, lokale systemer • Nye måter å samarbeide på enn å sende meldinger til hverandre • Ha samtaler i sikrede omgivelser • Få tilgang fremfor å få meldinger • Enklere tilgang til pasientjournal under dialog • Lettere å tolke funn fra undersøkelser sammen • Eks. se samme røntgenbilde • Eks. høre samme hjertelyd Muligheter med cloud

18. Stort omfang og stor variasjon • Informasjonen som kan tenkes å utveksles har svært stort omfang og stor variasjon i innhold, format og struktur • Ulike behov i ulike faser • Det finnes ulike behov for utveksling av informasjon i ulike faser i oppfølging av en pasient • Komplekse utfordringer • Det er betydelige organisatoriske, strukturelle og funksjonelle utfordringer i å dekke de beskrevne behovene • Cloud-teknologi kan spille en stor rolle for klinisk informasjonsutveksling hvis den samtidig bidrar til å løse disse utfordringene Oppsummering