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L’examen clinique en Neurologie

L’examen clinique en Neurologie. mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr. Plan. Généralités Rappels anatomiques Les maladies L’examen « systématique » Les grandes syndromes Les troubles de la conscience. A quoi sert le système nerveux ?!. Pas indispensable!

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L’examen clinique en Neurologie

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Presentation Transcript

  1. L’examen clinique en Neurologie mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr

  2. Plan • Généralités • Rappels anatomiques • Les maladies • L’examen « systématique » • Les grandes syndromes • Les troubles de la conscience

  3. A quoi sert le système nerveux ?! • Pas indispensable! • organismes unicellulaires (bactéries etc…) • plantes… • Fonctions végétatives (respiration, hémodynamique, homéostasie) • Vie de relation • perception de soi et du monde (conscience) • production d’une réponse comportementale adaptée

  4. Perception Monde extérieur Stimulis externes SN centrale Stimuli internes Action SN périphérique (nerf muscle)

  5. Fonctions spécifiques aux humains (?) • langage • mémoire (pas spécifique mais très développé chez l’Homme) • planification: capacité à simuler/anticiper le futur

  6. Donc… • Complexe +++ • Doit être adapté • au patient • à la question posée (plainte du patient+++) • au temps disponible • Utilité des échelles • reproductibilité • Suivi (Glasgow…)

  7. Le système Le cerveau Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

  8. Le cortex Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

  9. L’homonculus

  10. La moelle épinière Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

  11. Les maladies… • Traumatismes • Infections: bactéries,virus, champignons… prions) • Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques) • Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite • Toxiques/médicaments • Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…) • Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc… • Métabolique • innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…) • acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc..) • Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B1), Pellagre (PP), sclérose combinée de la moelle (B12) • Anomalies du développement • « Mécaniques » hydrocéphalies (communicantes non communicantes ect…) sciatique • Idiopathique

  12. Dr House… • MIDNIGHT Métabolique Infectieux Dégénératif Néoplasique Inflammatoire Génétique Hemato (+ vasculaire) Traumatique

  13. Examen clinique « standard » • Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et en trouver la cause • interrogatoire, anamnèse, fondamental +++ • inspection • examen physique, orienté +++ • examens complémentaires…

  14. 1. Interrogatoire • Plainte du patient • c’est ce qu’on doit soulager • Histoire de la maladie: renseigne sur la cause+++ • brutal (sec/min): AVC • progressif (mois/année): dégénératif, toxique… • sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant: SEP…

  15. 2. Inspection • Motricité, coordination, examens de la marche si possible, manipulation d’objets • Fonctions supérieurs « globales », orientation spatio-temporelles, capacité de jugement… • Prépare l’examen physique qui sera orienté…

  16. 3. Examen physique • Motricité • Sensibilité • Réflexes • Examens des paires crâniennes • Examens neuro-psychologique • Examen général…

  17. 3.1 Motricité • Tonus musculaire • Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien) • Hypotonie (synd cerebelleux) • Motricité segmentaire (coté de 0 à 5) 0 pas de contraction visible 1 contraction musculaire sans mouvement 2 mouvement dans le plan de la pesanteur 3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance 4 mouvement contre résistance modérée 5 normal (contre résistance) • Systématisation? • Hémiplégie/parésie • Paraplégie/parésie • Tétraplégie/parésie • Examen de la marche et du mouvement

  18. 3.2 Sensibilité • Hypoesthésie : diminution de la sensibilité • Anesthésie : perte de sensibilité • Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse (pour les stimuli douloureux) • Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non douloureux • Paresthésies : sensation de fourmis… • Type de sensibilité atteinte: • Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur) • Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spino-thalamique) • Systématisation?

  19. 3.3 Réflexes • Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis • Bicipital • Tricipital • Stylo-radial • Cubito-pronateur • Rotulien • Achilléen • Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et majestueuse du gros orteil ») • Réflexe cutané-abdominal • Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire, cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux, reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…

  20. 3.4 paires crâniennesdouze paires…

  21. 3.4 paires crâniennes En pratique: • Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque • III : mydriase, œil en abduction, ptosis • VI : œil en adduction • IV : œil en abduction vers le haut • Paralysie faciale périphérique (VII) • Hémianesthésie (V) • Trouble de l’audition/equilibre (VIII) • Motricité de la langue, déglutition (IX et XII) • Muscle trapèze (XI)

  22. Surveillance des pupilles • Taille: myosis / mydriase • Symétrique? (anisocorie?) • Réactivité? mydriase myosis

  23. Attention pièges !!! • Morphiniques (myosis) • Aérosols de béta mimétiques (Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline (mydriase) • Yeux claires (mydriase)…

  24. Les grands syndromes • Syndrome pyramidal • Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire • Syndrome neurogène périphérique • Syndrome myasthénique • Syndrome myogène • Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal ») • Syndrome cérébelleux • Syndrome méningé • Syndrome d’hypertension intracrânienne • Syndrome frontal • Syndrome de l’hémisphère majeur • Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski

  25. Syndrome pyramidal • Atteinte de la voie cortico-spinale • AVC, Tumeurs SEP, moelle… • Déficit moteur • Hypertonie spastique • ROT vifs • Signe de Babinski

  26. Syndrome neurogène périphérique • Atteinte du nerf • Aigue: PRNA+++ • Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH • Déficit moteur/sensitif • ROT diminués • Amyotrophie • Crampes, fasciculations

  27. Syndrome myasthénique • Atteinte de la jonction neuromusculaire • Myasthénie autoimmune • gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration • Fatigabilité à l'effort • Variabilité • Musculature oculaire +++ (ptosis, diplopie)

  28. Syndrome myogène • Atteinte du muscle • Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie, cortisonique…) • Déficit moteur pur • Atrophie, parfois hypertrophie • Réponse idiomusculaire abolie • ROT conservés

  29. (Syndrome bulbaire et pseudobulbaire) • Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de la jonction NM • Dysarthrie • Dysphonie • Dysphagie (risque de fausse route +++) • Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie) • AVC du tronc, myasthénie… • Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face » • Idem syndrome bulbaire • Rire et pleuré spasmodique • Reflex massétérin vif • SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)

  30. Syndrome Parkinsonien • Atteinte de la SN du tronc cérébral • Visage figé, inexpressif • Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS… • Akinésie • Rigidité (hypertonie plastique) • Tremblement (repos, lent 5Hz)

  31. Syndrome cérébelleux • Atteinte du cervelet • alcool+++ • Hypotonie • Tremblement d’action • Dysmétrie • Trouble de la statique (ataxie • danse des tendons élargissement du polygone de sustentation)

  32. Syndrome méningé • Inflammation des méninges • Méningite / hémorragie méningée • Céphalée • Vomissement • Raideur de nuque • phono/photo phobie

  33. Syndrome d’hypertension intracrânienne • Toute pathologie ocupant de l’espace: tumeurs abces AVC massif… • Céphalée augmenté en décubitus • Vomissement « en jet » • Phono-photophobie • Oedème papillaire au fond d’œil

  34. Syndrome frontal • Atteinte du lobe frontale (bilatérale) • AVC, tumeurs démences… • Troubles du comportement • Troubles du langage • Troubles de l’attention

  35. …traumatique: 1848, Phineas Gage Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

  36. Syndrome de l’hémisphère « majeur » • Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3 étages (PF centrale) • Hémianesthésie controlatérale • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale • Aphasie

  37. (Les aphasies) • Compliqué+++ • Plusieurs classifications… • Historique: • Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu altéré, expression très altérée: mutisme ou stéréotypies • Aphasie de Wernicke: compréhension et expression altérée, anosognosie

  38. Syndrome de l’hémisphère « mineur » • Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3 étages (PF centrale) • Hémianesthésie controlatérale • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale • Héminégligence (visuelle, auditive, tactile), anosognosie

  39. Troubles de la conscience

  40. Score de Glasgow (YVM) Donc de 3 à 15… <7=coma

  41. Pause…

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