Fistules recto vaginales

1. Fistules recto vaginales JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D Vinatier Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille 2009

2. Généralités • Définition: Communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison recto vaginale. • Cloison recto vaginale: • En haut: Cul de sac de Douglas • En bas: centre tendineux du périnée et sphincter anal • Paroi postérieure du vagin, fascia pré rectal, face antérieure du rectum sous péritonéal.

3. Etiologies • Multiples, proportions respectives variables • Post obstétricales • Post radiques • Post chirurgicales • Maladie de Crohn • Infections crypto glandulaires • Cancers, traumatismes …

4. Fistules RV post obstétricales • Après accouchement par voie basse compliqué d’une déchirure périnéale du 3ème ou 4ème degré (déchirure rectale) • Au niveau des deux tiers inférieurs du vagin

5. Fistules RV post obstétricales • Facteurs de risque: • Maternels: • primiparité, • périnée trop fragile, trop résistant, trop court • Fœtaux: • macrosomie, • présentation postérieure

6. Fistules RV post obstétricales • Facteurs de risque: • Opératoires: • extraction, • manœuvres obstétricales, • méconnaissance ou réparation inadéquate • infection, • lâchage secondaire des sutures • Développement obstétrical: conditions d’accouchement • Rupture sphinctérienne souvent méconnue Incontinence anale

7. Fistules RV post chirurgicales • Chirurgie colo rectale avec conservation du sphincter • Mécanisme: • Evacuation dans le vagin d’un abcès à la face antérieure de l’anastomose • Agrafage de la paroi postérieure du vagin • 2 à 6 % selon le niveau de l’anastomose • Plus fréquent en cas de maladie de Crohn ou d’antécédent de radiothérapie

8. Fistules RV post radiques • 0 à 3 % après irradiation pelvienne • Mécanisme: • Lésions vasculaires  hypoxie • Nécrose tumorale • Prédominance à partie haute de la cloison RV • Rectite et sténose vaginale souvent associées • Cicatrisation de mauvaise qualité +++

9. Fistules RV Crohn • Fissuration – ulcération (spécifique) anale ou rectale ou Infection crypto glandulaire • Fistules ano-périnéales complexes avec plusieurs trajets fistuleux (inter, trans, supra ou extra sphinctérien) • FRV peut être isolée, mais 60 % de manifestations intestinales à 1 an • FRV plus fréquentes quand lésions intestinales distales  plus graves  prise en charge plus difficile

10. Symptômes • Passage de gaz ou de selles par le vagin • Vaginite chronique ou récidivante • Dyspareunie • Phase aigue: tissus douloureux et inflammatoires • Sensation de masse douloureuse soulagée par l’émission de pus: abcès

11. Examen clinique • Inspection périnéale: • Recherche de lésions évocatrices de Crohn • Tissus indurés et bleutés • Spéculum, anuscopie, rectoscopie • TV + TR • Anesthésie générale parfois nécessaire

12. Examen clinique • Visualisation de l’orifice • Parfois simple dépression, • Passage d’un stylet • Tonus sphinctérien • Induration pariétale • Masse pelvienne • Sténose ano rectale • Test au bleu: tampon intra vaginal avec injection rectale de bleu de méthylène à garder 20 mn • Biopsies

13. Examen clinique • Préciser: schéma ++ • Taille de la fistule • Localisation par rapport au sphincter • Lésions associées: • Sphincter • Rectum • Etiologie

14. Examens complémentaires • Pas indispensables, selon le terrain • Echographie endo anale: • étude du sphincter (avec manométrie) • trajets complexes et collections périnéales • TDM, IRM, coloscopie • Bilan d’extension du cancer initial

15. Classification • Classification de Rothenberger Surg Clin North Am 1983 • Anatomo clinique et étiologique • Fistules simples • Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin • Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm • Causes traumatiques ou infectieuses banales • Fistules complexes • Tiers supérieur du vagin • Diamètre supérieur à 2,5 cm • Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers

16. Conclusion • Diagnostic clinique • Causes obstétricales • Contrôler l’état du sphincter avant réparation