Co giật, động kinh liên quan đến sốt

1. Co giật, động kinh liên quan đếnsốt PGS.TS. Ninh ThịỨng BệnhViện Nhi Trungương

2. Sốt cao co giật • Gặpở trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, hay gặp là từ 9 – 12 tháng (Berg ,2010) (2), Tỷlệmắc3-7% ở trẻ dưới 7 tuổi. • Theo offringa 1994 sốt là tính từ 38 độ. Co giật có thể xuất hiện trước khi chưa có biểu hiện sốt rõ rệt, hoặc xuấthiệnngayngày đầuhay trongkhi sốt cao ở những ngày sau.

3. Phânloại: Sốtgiật chia thành đơn giản và phứchợp • Sốt giật phức hợp khi co giật xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, kéo dài trên 10 phút, co giật cục bộ, có trên 2 cơn co giật trong 24 giờ, có tiền sử gia đình (bố hoặc mẹ bị co giật khi nhỏ), đặc biệt ở trẻ chậm phát triển tinh thần vận động. (Nelson và Ellenberg, 1976)

4. Vấn đề đặt ra là khi nào sốt giật trở thành ĐK? • Nguy cơ cao là yếu tố môi trường nhiễm virus, hay do gen. • Ở gia đình có đột biến gen SCN1A là di truyền kiểu sốt giật đơn thuần (Marini., 2006; Livingston., 2009). Mộtvài gia đình sốt giật do di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Bố bị co giật thờinhỏ, bố phát triển bình.

5. Vấn đề đặt ra là khi nào sốt giật trở thànhđộngkinh? • Chưa có bằng chứng rõ rệt là ĐNĐ tiên lượng được sự tái phát của co giật, ĐK (Sadleir , scheffer, 2007). • Sốt cao co giật phức hợp, co giật ưu thế một bên, giật nhiều cơn kéo dài trong ngày , có thể về sau này là ĐK (Verity và Golding ,1991).

6. Tại sao sốt lại kích thích co giật ? • Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột nhiệt độ cơ thể tăng làm vùng não thể trai, dưới đồi tăng sản xuất interleukin 1B gây co giật, còn Interleukin 1a , IL -6, IL 10 đóng vai trò chống co giật khi có nhiệt độ cơ thể tăng. (Fukuda M, Japan; Heida JG ; 2008,USA, Hội nghị sốt cao co giật tại NhậtBản, năm 2008).

7. Sốtgiật đơn thuần ít xẩy ra viêm màng não (0-0,86%; Batra., 2011; Home & Medwid.,2011) so sánh với sốt giật phức hợp (0,008-4,8%; Kimia .,2010; Batra .,2011). • Khuyết cáotrẻ em sốt giật từ 6-`12 tháng nên xét nghiệm dịch não tủy để không bỏ sót viêm màng não mủ, cả trẻ trước đó điều trị khángsinh (Viện Hàn lâm nhi khoa Mỹ,AAP,2011)

8. Sốt giật có liênquan đến tiêm chủng không? • Vấn đề này có nhiều tranh cãi, ghi nhận nhiều BN sau tiêm chủng sốt co giật tiếp sau biến chứng là bệnh ĐK (Vestrgaard & Christensen,2009). Thường ĐK xuất hiện sau tiêm vaccine chống ho gà và vaccine viêm não. • Nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy thời gian tiêm vaccine trùng với tuổi mắc hội chứng west cao nhất (Bellman .,1983).

9. Sốt giật có liên quan đến tiêm chủng không? • Tiêm vaccine kích thích xuất hiện sớm hội chứng Dravet ở trẻ có đột biến gene SCN1A , cũng là nhận xét của bellman 1983 đối với H.C. West. • Không có sự khác nhau giữa BN đột biến gene SCN1A có tiêm vaccine và không tiêm vaccine về lâm sàng, diễn biến bệnh, và đoạn đột biến gene (Macintosh.,2010).

10. Sốt nhiễm trùng liên quan đến ĐK (FIRES). • Khởi bệnh ở những trẻ phát triển bình thường, trẻ xuất hiện trạng thái ĐK kháng thuốc nhiềungày, hàng tuần. Tiên lượng xấu suy thoái về nhận thức hành vi (Kramer., 2011; Howell.,2012) chiếm 96% trẻ trong tiền sử là có sốt giật. • “ bệnh não ĐK thảm khốc không rõ nguyên nhân” (Baxter.,2003; Mikaeloff .,2006), “trạng thái ĐK dai dẳng mới xuất hiện” (Wilder-Smith.,2005); “sốt gây bệnh não ĐK kháng thuốc” (Van Baalen.,2010)

11. Sốt nhiễm trùng liên quan đến ĐK • ĐNĐ ổ kịch phát khu trú hay đa ổ, ghi trong cơn đa số kịch phát đa ổ nhọn chậm hay đa nhọn điện thế cao. • Khởi bệnh MRI bình thường về sau thay đổi tín hiệu ở hồi hải mã thùy thái dương. • Dịch não tủy có thể tăng nhẹ tế bào, protein bình thường, không có Oligoclonal bands. Thụ thể kháng thể âm tính, N-methyl D –aspartate (-) (Nabbout., 2011), mặc dù có báo cáo là dương tính (Illlingworth., 2011; Kramer.,2011).

12. Sốt nhiễm trùng liên quan đến ĐK • Nguyên nhân gây FIRES chưa rõ , giả thuyết là tự miễn nhưng không tìm được kháng thể. Có trường hợp phát hiện đột biến gene PCDH19 ( Specchio., 2011). • Carranza Rojo .,2012 công bố nghiên cứu 10 BN có FIRES không thấy đột biến gene SCN1A. Quá trình viêm sinh các yếu tố interleukin 1B, IL-6, TNF . Yếu tố viêm này làm tổn thương đến tế bào thần kinh biến chứng là co giật, trạng thái ĐK ( Nabbout.,2011) .

13. Sốt sinh ĐK kháng thuốc ở lứa tuổi họcđường . Từ 2-5 tuổi với vài ngày sốt không rõ nguyên nhân, phát triển thành trạng thái ĐK dai dẳng kéo dài hơn 1 tháng (Baxter ., 2003; Mikaeloff., 2006; Sakuma., 2010; Kramer.,2011). Tiếp giai đoạn cấp tính trẻ phát triển ĐK mãn tính kháng thuốc. Sa sút dần về nhận thức, giảm lời nói, giảm chức năng thùy trán, trí nhớ và hành vi.

14. Sốt sinhđôngkinhkháng thuốcở lứa tuổi họcđường • Cơ chế bệnh sinh có thể là bệnh tự miễn, có một trường hợp phát hiện tăng kháng thể dòng kali (Illingworth ., 2011). Trường hợp khác thấy kháng thể IgG chống thụ thể Glutamat trong huyết thanh và dịch não tủy (Wakamoto.,2012).

15. Sốt sinhđộngkinhkháng thuốcở lứa tuổi học đường. • ĐNĐ trong cơn hoạt động nhanh xen kẽ với gai nhọn hay giữa các cơn hoạt động kịch phát đa khu trú vùng thái dương qua lại phạm vi vùng đỉnh. • MRI khởi đầu bình thường sau bất thường hồi hải mã cả hai bên. • Chup PET-CT rối loạn chức năng vùng thái dương đỉnh và vùng trán cạnh ổ mắt (Mazzuca.,2011).

16. Thế nào là sốt giật có nguy cơbịđộngkinhvềsau. • Nguy cơ đến 21% ở trẻ có sốt cao co giật kéo dài trong ngày ( Verity & Golding,1991) và đến 49% ở trẻ có 3 đợt sốt giật phức hợp điển hình (Annegers.,1987). • Nghiên cứu hồi cứu 220 trẻ em ở các khu dân cư được theo dõi trong 24 năm sau sốt giật: cho biết 68% không co giật về sau (Neligan.,2012). 181 trường hợp theo dõi trên 20 năm có 171 (97%) không co giật, 7,7% có co giật không sốt, trong đó 6,4% là ĐK.

17. Hội chứngđộngkinhvà sốt giật , HộichứngDRAVET • Khởi bệnh từ 4-8 tháng, giật cụcbộ. Xuất hiện các dạng co giật khác nhau, cơn toàn thể, cơn cục bộ từ năm thứ hai. Nguyên nhândo độtbiến gene SCN1A (Scheffer.,2009). • Rất khó khăn trong vấn đề kiểm soát cơn, suy giảm sự phát triển về tinhthần, nhậnthức, trẻ có nguy cơ bị co giật khi trẻ bị ốm, mệt hay sốt. (Dravet.,2005)

18. HộichứngDRAVET • Các nguy cơ mắcHC. Dravet là sốt giật trước 7 tháng, đã có 5 đợt co giật, mỗi cơn kéo dài 10 phút (Hattori.,2008) và các yếu tố khác như co giật nửa người, giật cơ, nước nóng gây co giật. Thường sốt giật sẽ giảm khi tuổi càng tăng thêm nhưng có nhóm co giật liên quan đến ốm sốt hiện nguyên hình của bệnh nãoĐK, trên cơ sở biến đổi gene (Ragona.,2011). • Giảm yếu tố nguy cơ gây co giật như tránh môi trường xung quanhnóng, thuốcgây nặng cơn co giật như Phenytoin, Lamotrigine (Guerrini.,1998). Các thuốc được chọn là Valproate Topiramate hoặc Valproate kết hợp Stiripeltol và clobazam.

19. BN Trần Thị MD sinh 25/6/2007 • Từ nhỏ phát triển BT, xuất hiện sốt giật từ 9 tháng tuổi. Uống phòng thuốc Depakine 20 mg/kg/ngàytrong những ngày sốt. • Từ 19 tháng tuổi co giật khi không sốt , cơn bắt đầu cục bộ sau toàn thể hóa, chuyển uống thuốc Depakine 20-30 mg/kg/ngày. • Khám vòng đầu 47 cm (BT), chậm biết đi, bắt đầu chậm nói. Yếu nửa người phải, yếu tay nhiều hơn chân, liệt nhẹ dây bẩy trung ương phải.

20. BN Trần Thị MD • Diễn biến co giật khi sốt mặc dù vẫn uống thuốc ĐK hàng ngày(Depakine 20mg/kg/ngàykết hợp với Trilptal 10mg/kg/ngày, hiện tại kết hợp Depakine 20mg/kg chia 2 lần + Tegretol200mg/ngàyuống tối) có thời gian một năm không co giật xong ốm sốt lại co giật. Trẻ học rất kém, sa sút hành vi. (hình 1,2)

21. MRI não

22. Điện não đồ

23. Hội chứngsốtco giật nửa ngườigiảmvận động nửa người (HHS) • Co giật kéo dài một bên cùng với đầu mắt quay sang bên, tăng tiết nước bọt, tím, tiếp theo là liệt cùng bên với bên co giật. • phân loại HHS như hội chứng ĐK (Berg.,2010). • Nguyên nhân chưa rõ ràng, tự miễn, đột biến gene CACNA1A S2181L (Yamazaki.,2011). • MRI giai đoạn cấp phù não cùng bên với co giật tiếp theo là teo nửa não • HHS là ĐK kháng thuốc và khiếm khuyết về thầnkinh, hànhvi.

24. Co giậtliênquan rối loạn tiêu hóa, sốtnhẹ • Nghiên cứu 114 BN co giật ở BN bị viêm đường ruột mà không bị mất nước, không rối loạn điện giải đồ, nhiệt độ dưới 38 đôC(Uemura., 2002). • Tuổi bắt đầu 8-52 tháng, ngày xuất hiện co giật là 2,3 ngày sau nôn, ỉa chảy, không BN nào mắc ĐK. Có thể co giật do đau, viêm ruột và khóc nhiều.

25. Điều trị dự phòng sốt cao co giật • Sốt giật đơnthuần: phòng co giật khi sốt. Thuốc chống co giật là Diazepam 0,3- 0,5 mg/kg x 2 lần khi sốt cách 8 giờ, • HoặcDepakine30mg/kg/ngàychia 3 lầntrongnhững ngày sốt; • Hoặcphenobarbitane 3mg/kg/ngày chia 2 lần cách 10 giờ.

26. Sốt giật phức hợp • Điều trị như sốt giật đơn thuần nhưng nếu co giật dưới 38 độ nên điều trị liều thấp thuốc chống co giật lâu dài (Depakine 10mg/kg/ngàynhữngngày không sốt, tăng liều những ngàysốt) ở trẻ dưới 3 tuổi. • Điều trị lâu dài nếu như dự phòng ngày sốt với diazepam thất bại(khuyếncáo hiệp hội chốngĐK, Nhật Bản, 2008) .

27. Kết luận • Sốt giật rất thường gặp, đa số là khỏi, không có biến chứng. • Tỷ lệ báo trước động kinh, tiên lượng, điều trị rất khác nhau ở từng trường hợp. • Trẻ em với sốt giật phức hợp cần được theo dõi liên tục nhằm phát hiện sớm, phòng trở thànhhộichứngđộngkinh.

28. Thank You