Traitement de la migraine

1. Traitement de la migraine Anne Ducros Centre d’Urgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

2. Prise en Charge du Migraineux: 1ère Consultation • Affirmer le diagnostic • Interrogatoire, ex clinique normal, pas d’examens • complémentaires dans la majorité des cas • Expliquer la maladie • Evaluer le retentissement sur la qualité de vie • Expliquer la différence entre les 2 types de traitements: crise et fond • Expliquer ce que l’on peut attendre des traitements, et comment se déroulera la prise en charge

3. Principes Généraux du Traitement • Traitement de crise • But: “couper la crise” • Pour tous les patients • Traitement de fond • But principal: espacer les crises • Seulement si crises fréquentes, ou longues et résistantes aux traitements de crise

4. Traitement de la Crise MigraineuseGénéralités • Analyser et essayer de supprimer quand c’est possible les facteurs déclenchants • Intérêt d’un calendrier des crises • Quelques gestes simples: compression des artères faciales, application de froid, café, coca-cola, sucre, repos, sommeil (enfant+++)

5. Médicaments de la Crise • ANTIMIGRAINEUX • Non spécifiques Spécifiques • Analgésiques Dérivé ergotés • AINS Triptans • ADJUVANTS • Antiémétiques, caféine, tranquillisants

6. Antalgiques • SubstancesEffets secondaires • Paracétamol hépatotoxicité • Aspirine digestifs, hémorragiques • Noramidopyrine agranulocytose (exceptionnelle) • OPIACES (tableau A) nausées++ chez les migraineux • Codéine • Dextropropoxyphène • Tramadol • Associations fréquentes • plusieurs antalgiques, caféine, antiémétiques

7. AINS • Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, flurbiprofène, • acide méfenamique , diclofenac, fénoprofène, • indométacine • Pas d’efficacité croisée • Effets secondaires: digestifs, hémorragiques • CI: ulcère, allergie aux AINS

8. Traitements de Crise « Spécifiques » Les Dérivés Ergotés • Dihydroergotamine • injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h) • nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations) • Tartrate d’ergotamine • Avec caféine cp à 1 mg

9. Les Dérivés Ergotés Effets Secondaires et Contre-indications • Effets Secondaires Mineurs • Nausées, palpitations, crampes, fourmillements des extrémités, excitation, nez bouché avec la DHE nasale • Effets Secondaires Graves (tartrate d’ergotamine) • Ergotisme ( risque accru avec association à certains macrolides) • IDM si coronaropathie, fibrose rétropéritonéale, péricardique, pleurale. • CI: artériopathie des MI, coronaropathie, HTA sévère, insuffisance • hépatique et rénale

10. Traitements de Crise « Spécifiques »Les Triptans • Commercialisés en France • Almotriptan cp 12,5 mg • Eletriptan cp à 40 mg • Naratriptan cp 2,5 mg • Zolmitriptan cp à 2,5 mg • Sumatriptan oral cp à 50 mg , injectable (6mg) (non remboursé), nasal (10 mg et 20 mg) • Non commercialisés en France • Rizatriptan cp et lyophilisat à 5 mg et 10 mg • Frovatriptan

11. Mode d’Action et Pharmacologie des Triptans • Mode d’action • Agonistes spécifiques 5HT1B/1D • Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition de l’inflammation neurogène de la dure-mère • Pharmacologie • Différente selon les molécules • Détermine les précautions d’emploi • Antécédents d’allergie aux sulfamides • Association aux IRSS, aux IMAO, au propranolol • Pour tous les triptans: • Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque de potentialisation de l’effet vasoconstricteur

12. Efficacité et Tolérance des Triptans • Efficacité • Démontrée dans de très nombreux essais contrôlés • Mode de prescription: 1 cp, ou 1 pulvérisation ou 1 injection au moment de la céphalée, à renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24 heures • Tolérance • Effets secondaires mineurs: sensations de pression (thoracique), picotements, somnolence • Effets secondaires graves: spasme coronaire: exceptionnel • CI: coronaropathie, WPW, artériopathie, HTA sévère, AVC

13. Quel Triptan Choisir? • Pas de différence majeure entre les triptans • zolmitriptan et sumatriptan: comparables • naratriptan: un peu moins efficace, moins rapide, moins de rechutes, moindre incidence des effets secondaires • életriptan: à 80 mg, plus efficace que le sumatriptan , mais d’avantage d’effets secondaires centraux. • almotriptan: moins d’effets secondaires • Probablement pas d’efficacité croisée • Tenir compte des traitements associés

14. Règles d’Utilisation des Traitements de Crises • Bon moment • Précoce, mais pour une “vraie migraine” • Ergotés et triptans: pas pendant l’aura, seulement lors • de la céphalée • Bonne voie (parentérale si vomissements) • Bonne dose • Ne pas faire d’associations de médicaments interdites • Quel médicament choisir? • Pas d’élément prédictif • Démarche d’essais/succès-échec sur des crises successives • Trouver pour chacun le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance

15. Céphalée Chronique avec Abus Médicamenteux • 3 facteurs • - ATCD de migraines et/ou de céphalées de tension • - Troubles psychiques: anxiété, dépression • - Abus de ttt de crise, >15 jours/ mois, pris dès la moindre céphalée, voire préventivement • TOUS les traitements de crise, aggravé par caféine • Accoutumance, effet rebond, cercle vicieux • Céphalée permanente, ttt de fond inefficaces • Sevrage indispensable • Prévention: ttt de fond si prise de ttt de crise > 2/ semaine

16. Les Traitements de Fond • But principal • Diminuer la fréquence des crises • Autres bénéfices possibles • Diminuer l’intensité et la durée des crises • Diminuer la consommation des traitements de crise • Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants • Améliorer la qualité de vie • Médicaments • Traitements non médicamenteux • Relaxation, bio-feed-back, acupuncture

17. Démonstration de l’Efficacité des Traitements de Fond • Essais cliniques contrôlés en double aveugle vs placebo • Critère principal de jugement • Fréquence mensuelle des crises de migraine • Traitement de fond considéré comme efficace • Diminution de la fréquence des crises > 50% • Supériorité par rapport au placebo > 30%

18. Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs(Diminution > 30% De La Fréquence De Crises/ Placebo Dans > 2 Essais) • Béta- bloquants (ASI-)Antagoniste calcique • Propranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le soir) • Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois) • Timolol (10-20mg) • Atenolol (100mg) Antidépressseur • Nadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg) • AntisérotoninergiquesAINS • Pizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg) • Oxétorone * (60-180mg le soir) • Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiques • arrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g) • Gabapentine (900 mg) • Topiramate* (100 mg) • * AMM dans le traitement de fond de la migraine

19. Autres Médicaments de Fond (1) • Aspirine • Dose efficace non connue , utile pour MAA fréquentes • Indoramine* • Antagoniste alpha1 , 50-75 mg, 1 essai positif • Somnolence, nez bouché, troubles de l’éjaculation • Vérapamil • Antagoniste calcique, 240- 320 mg • Petits essais contrôlés, efficacité ? • Dihydroergotamine* • 10 mg, efficacité? • Candésartan • Antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II 16 mg • 1 essai positif, pas d’effets indésirables • Lisinopril • IEC, 10 mg, 1 essai positif, toux

20. Autres Médicaments de Fond (2) • Riboflavine400 mg/j: 1 essai + • CoEnzyme Q10: 1 essai+ • Antidépresseurs(IRSS, IMAO): efficacité non prouvée • Extraits de Tanacetum parthénium: en cours d’évaluation • Magnésium: 1 essai +, 1 essai - • Cyclandélate: 1 essai + • Homéopathie: 1 essai - • Toxine botulique: essais -

21. Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs • Substance Effets secondaires Contre indications • b-Bloquants asthénie, intolérance effort asthme, diabète insomnie, cauchemars bradycardie, BAV, dépression, impuissance Raynaud • Pizotifène somnolence, prise de poids glaucome, adénome • Methysergide nausées, vertiges, insomnie HTA, coronaropathie, • ergotisme, fibrose péritonéale, artériopathie, ins. • pleurale, péricardique hépatique et rénale • Oxétorone somnolence, diarrhée • Flunarizine somnolence, prise de poids dépression, dépression, s. parkinsonien s. parkinsonien • Amitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome • bouche sèche prostatique • AINS troubles digestifs, hémorragies ulcères, stérilet • Valproate de Na nausées, prise de poids hépathopathies • somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique • Topiramate paresthésies, anorexie, troubles psy dépression? • lithiase rénale, aggravation de myopie

22. Traitements Non Médicamenteux • Relaxation, biofeedback • Intérêt chez les patients qui établissent un lien entre stress et céphalées • 1ère intention chez l’enfant, chez la femme enceinte • Acupuncture • Multiples études, difficulté à concevoir un groupe placebo

23. Les Traitements de Fond Mode d’emploi • Prise quotidienne • Délai d’action: 2-3 mois • Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50% • Calendrier des crises • Efficacité des traitements de fond “majeurs” comparables dans les essais • Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets secondaires imprévisible • Démarche d’essai/succès-échec, qui peut demander beaucoup de patience

24. Quel Médicament Choisir ? • Essais comparatifs • Pas de différence statistique entre les médicaments • majeurs; mais manque de significativité souvent confondu • avec non différence dans des essais de puissance • insuffisante • Le choix du traitement initial dépend • - des caractéristiques de la substance • - des caractéristiques du patient • - des caractéristiques des crises

25. Quel Médicament Choisir ? Caractéristiques du Patient • Caractéristiques du patient • Pathologies associées : HTA, dépression • Discuter des EI possibles avec le patient • Grossesse • Caractéristiques des crises • Migraines avec aura • Crises nocturnes ou du petit matin: Oxétorone • Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS

26. Règles de Prescription du Traitement de Fond (1) • Eviter les associations • Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI • Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et B -) • Pas de dose standard • Débuter avec faibles doses, augmenter lentement • Atteindre dose efficace si la tolérance le permet • Calendrier • Crises de migraine • Céphalées de tension • Consommation des traitements de crise • Règles, début et fin de pilule ou du THS

27. Règles de Prescription des Traitement de Fond (2) • Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois Calendrier Jugement du patient • Succès, bonne tolérance Même traitement pendant 6-12 mois Essayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de déterminer la dose minimale efficace. • Echec (inefficacité, mauvaise tolérance) Essayer un autre traitement Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois

28. Traitement de la Migraine Pendant la Grossesse • Risques tératogènes des médicaments antimigraineux et passage dans le lait mal connus • Méthodes non médicamenteuses ++: repos, relaxation • Traitement de crise paracétamol • AINS (sauf 3e trimestre) • Eviter traitements médicamenteux de fond • Si nécessaires, béta- bloquants

29. Conclusions • Les triptans représentent une avancée importante dans le traitement des migraineux, mais depuis 15 ans…… • Les traitements de fond ne sont pas obsolètes • Besoin de nouveaux traitements de fond plus efficaces et mieux tolérés • La prise en charge des migraineux reste insuffisante