Galvassāpju terapija

1. Galvassāpju terapija Daina Jēgere Neirologs, algologs Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse

2. MIGRĒNAS ĀRSTĒŠANA PROFILAKTISKA ĀRSTĒŠANA PROFILAKTISKI LIETO MEDIKAMENTUS KURSA VEIDĀ , LAI PADAR ITU LĒKMES RETAS • LĒKMES ĀRSTĒŠANA ĀRSTĒ KATRU ATSEVIŠĶU LĒKMI, KAD TĀ SĀKAS

3. Migrēnas lēkmes ārstēšana Trīs medikamentu grupas analģētiķi vazokonstriktori NSPIL

4. Vazokonstriktori kofeīns Dihidroergotamīns 1945 Triptāni 1991 Sašaurina asinsvadus, bet triptāni efektīvāk un selektīvāk

5. Migrēnas lēkmes ārstēšanas pamatprincipi Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri 1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības vai triptāni 3. Var kombinēt ar pretvemšanas preparātiem, ja ātri nelaba dūša 4. Triptāni

6. Migrēnas lēkmes ārstēšana Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri: - Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai -NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības vai -Triptāni Kombinē ar pretvemšanas un viegliem nomierinošiem līdzekļiem

7. Kā ārstēt migrēnas lēkmi? • Nefarmakoloģiskāārstēšana-dienasrežīms, izvairīties no trigerfaktoriem, aukstavaisiltakomprese, ierīvēt aiz ausīm ar piparmētras vai mentola eķķu, uc. • Pirmāsrindasmedikamenti -Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) un kombinētipretsāpju līdzekļi Citramonum, Paracetamolum500-1000mgAc. acetylsalicilicum500 –1000 mg -Nesteroīdiepretiekaisumalīdzekļi- labāk ātras iedarbības Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc. - Ultracod (paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)- viegls narkotiķis uz parastās receptes!) -Tramadol

8. Triptāni galvassāpju lēkmes kupēšanai • Kupēmigrēnas lēkmi apmēram 80-85% gadījumos • Var kupēt ļoti stipras saspringuma tipa (tenzijas) galvassāpes • Var kupētkūlīšveida(klaster) galvassāpes • Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc triptānus izmanto arī kā diagnostisko testu

9. Triptāni • Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā iedarbības modeļa 1980.-1991.g • Sumatriptāns netika radīts migrēnas lēkmjukupēšanai, bet kā farmakoloģisku pētījumu līdzeklis- selektīvs agonists serotonīna-1 receptoram, kas mediē suņa v.saphena kontrakcijas. • Triptāni iedarbojas uz neirogēno iekaisumu izraisošām ķīmiskām vielām

10. Secinājumi par triptānu terapiju • Visi triptānu grupas medikamenti rekomendējamās devās ir efektīvi lēkmes kupēšanai • Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana 2 stundu laikā, pastāvīgs efekts, ilgstošs bezsāpju periods) ir: almotriptāns, eletriptāns Visilgstošākais pretsāpju efekts, vismazāk atkārtojošās sāpes-frovatriptānam

11. Migrēnas lēkmes ārstēšana -secinājumi • Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem- pēc iespējas ātri lieto pretsāpju līdzekļus • Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu grupas medikamentus 1 tableti • Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl 1 tableti • Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, lieto triptānu pie pirmām migrēnas sāpju lēkmes pazīmēm • Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz blaknēm, piemērotu darbības ātrumu, ilgumu • Latvijā triptāni: sumatriptāns (Imigran, Cinie) iedarbojas 2 stundu laikā, mēdz būt atgriezeniskās lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz blaknes, darbojas ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk, ilgstoši, reti atgriezeniskās lēkmes Svarīgi: nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, kad sākas sāpes Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad ieņem vēl vienu tableti triptānu grupas medikamentu Nav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesī

12. MM lēkmes kupēšana- līdzīgi kā migrēnai, nesaistītai ar mēnešreizēm Viegla lēkme (reti) Vidēja, smaga lēkme Triptāni p.o NSPIL Paracetamols Ja nelaba dūša, vemšana- labāk triptāni aerosolā vai parenterāli DHE, ketorolac, dolmen, diclofenac, tramadol. Labi kombinēt ar antiemētiķiem

13. Menstr. M terapija profilaktiska • B- nepārtraukta terapija Ja mēnešreizes neregulāras, lieto standarta profilaktisko terapiju- tricikliskos antidepresantus, vai beta blokatorus, vai pretepilepsijas līdzekļus

14. Menstr.Mterapija profilaktiska • A- perimenstruāla terapija-cikliski Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, terapiju sāk dažas dienas pirms menzēm un turpina visu mēnešreižu laiku.

15. MM hormonāla profilakse- stabilizē estrogēna līmeni vēlā luteālā fāzē Nodrošina augstu estrogēna līmeni Kombinēts orāls kontraceptīvs vai transdermāls plākst. (3-4mēn) Perkutāns estradiols (1,5mg dienā, dienas -3 līdz +6) Transdermāls estradiols (100μmg) vai estradiola gels 1,5 mg dienas-3/-1/+2

16. Migrēna un orālie kontraceptīvi • Uzsākot lietot orālos kontraceptīvus: Lielākoties migrēna nemainās lietojot kntraceptīvus, sevišķi ar mazām estrogēna un progesterona devām

17. Migrēna un insults • Jaunām sievietēm ar migrēnu ir lielāks risks saslimt ar insultu (Tzourio, 1995), pie kam risks palielinās smēķētājām un kuras lieto orālos kontraceptīvus, sevišķi vecuma grupā 35-44 gadi -78 uz 100 000, salīdzinot ar risku attiecīgā vecuma grupā visp. populācijā- 4-11 uz 100 000

18. Migrēnas komorbiditāte Migrēna biežāk sievietēm Sievietēm biežāk: Fibromialģija Kairinātas zarnas sindroms Afektīvi traucējumi

19. Migrēnas komorbiditāte Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem traucējumiem un trauksmi abos virzienos, saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas traucējumiem: Bipolāri traucējumi( mānija un hipomānija) Depresija Trauksme Sociāla fobija (KR Merikangas J Angst, etal, 1990, N Breslau, etal 1994)

20. Migrēnas komorbiditātes Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti 8726 pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir vairāk - ar palielinātu svaru -bez darba - ar depresiju -ar trauksmi (AM Blumenfeld, SF Varon, etal, Cephalalgia, 2010)

21. Indikācijas profilaktiskai migrēnas ārstēšanai • Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes mēnesī • Lēkme ilgāka par 48 stundām • Ļoti stipra sāpju lēkme, kas ierobežo ikdienas aktivitāti

22. Profilaktiskās terapijas pamatprincipi • Medikamentu nozīmē pakāpeniski pieaugošā devā • Efektīvi terapiju turpina 6 -12 mēnešus • Terapiju atceļ pakāpeniski

23. Pozitīvs terapijas efekts • Samazinās lēkmju skaits vismaz uz pusi • Retākas sevišķi smagās lēkmes • Samazinās lēkmes ilgums un pavadošie simptomi

24. Vēlamā terapija pacientiem ar migrēnu un komorbiditātēm TCAD- tricikl. antidepresanti, SASI- serotoīnaatpakaļsaist. inhibitori, MAOi- MAO inhibitori

25. Terapijas ierobežojumi migrēnai ar komorbiditātēm MAOI- MAO inhibitori, SASI- serotoīnaatpakaļsaistīšanas inhibitori, TCAD- tricikliskie antidepresanti

26. Migrēnas profilaktiska terapija -Tricikliskie AD -Beta blokatori- metaprolols, propranolols -Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex, Depakine, Absenors), Topamax, Gabapentīns (Neirontīns), Lamotrigīns -Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns (Sibelium) - literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators candesartāns (E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006) Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju kalendāra. Devu palielina līdz efektīvai, vai maina medikamentu Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas lēkmes kupēšana

27. Algoritms migrēnas terapijai Diagnoze -vēsture -izmeklējumi Dienasgrāmata Ir saistība ar menstruālo ciklu Nav saistības ar menstr. ciklu MM Lēkmes ietekmē menzes Perimenstruāla profilakse Standarta profilakse Lēkmes terapija

28. Bērnu galvassāpju ārstēsana • Noskaidro pēc iespējas iemeslu- paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens, u.c., ja galvassāpes primāras tad lieto: • Viegli nomierinoši līdzekļi • Pietiekami stipri pretsāpju līdzekli- paracetamols, ibuprofens • Kursa terapija līdzīgi kā pieaugušiem, vienīgi ņem vērā devas

29. Kognitīva terapija, ĀF, -,, Bioloģiskā atgriezeniskā saite” - Relaksācija, Masāža Silta vanna Tenzijas tipa GS nemedikamentoza terapija

30. Tenzijas cefalģija ar perikraniālo muskuļu saspringumu

31. Tenzijas galvassāpju medikamentoza terapija • Tākāsāpjuintensitāteparastimazākakāmigrēnai, slimniekilietobezrecepšupretsāpjulīdzekļus un kombinētospretsāpjulīdzekļus. • RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM GALVASSĀPĒM! • NSPL- Ibuprofen, Diclofenac, u.c. • Miorelaksanti-Midocalm,Myolastan, Sirdalud • Asinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļi • Antidepresanti- tricikliskie-Amitriptilini, Anafranil, vai citi, ja depresijas simptomi • Nootropi līdzekļi • Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda, plecu, pakauša rajonā

32. Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of an educational and physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplsace controlled trial.Cephalalgia 2008, znr.5, v28;541-552 • 661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk saistītas ar plecu sāpēm, Dg:migrēna, saspringuma tipa galvassāpes ar un bez perikraniālo muskuļu saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, plecos. • Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, kur novērtēja savas sāpes 5 baļļu skalā, kur 0- nav sāpju, 5- vislielākās iespējamās sāpes

33. Pētījums • Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas, kakla rajonā neapzināti tiek pārāk sasprindzināti. Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes un kakla- plecu sāpes. • Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu saspringumu šajā rajonā. • Programmā ietverti plecu un kakla vingrinājumi, kas izpildāmi vairākas reizes dienā, relaksācijas vingrinājumi, vizuāla atgriezeniskā saite (zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)

34. Pētījums- rezultāti • Labākie rādītāji grupā ar optimālu līdzestību. • Labāka līdzestība cilvēkiem ar trauksmi, depresiju • Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās sāpes cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpēm un pēc 4 mēnešiem mazinājās medikamentu lietošana. • Labāks efekts pacientiem ar tenzijas tipa GS un plecu muskuļu saspringumu

35. Paldies par uzmanību!