Racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća

1. Racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća Vesna Bošnjak-Petrović Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, KCS, Beograd

2. Smernice, preporuke, vodiči, doktrinarni stavovi, standardi, zvanični stavovi

3. Čemu služe smernice? • Sintetizuju veliki broj informacija • Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju • Predstavljaju referentni dokument za određivanje lečenja • Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka • Osnova za edukaciju

4. Smernice određuju • Prave indikacije za izvođenje određenih medicinskih procedura i lečenja • Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih kliničkih problema

5. Smernice omogućavaju • Smanjenje neodgovarajućeg zbrinjavanja obolelih • Kontrolisanje razlika u stručnom radu • Efikasnije korišćenje zdravstvenih sredstava

6. Metode stvaranja smernica • Neformalni konsenzus • Formalni konsenzus • Pristup baziran na dokazima • Eksplicitne, određene smernice (rizici, koristi, troškovi)

7. “Mehanizam delovanja” smernicau postizanju boljeg lečenja– implementacija Znanje Stavovi Odlučivanje Ishod

8. Potencijalni rizici od primene smernica • Kompromituju kvalitet medicinskog rada – “Medicina iz kuvara” • Ograničavaju slobodu i autonomiju rada lekara • Izlažu lekara odgovornosti za stručnu grešku

9. Zašto su smernice popularne? • Sintetizuju veliki broj informacija • Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju – da li je to dobro? • Predstavljaju referentni dokument za procenu lečenja • Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka • Osnova za edukaciju

10. Smernice za HOBP • Bazirane na dokazima • Usmerene ka: • Primeni • Dijagnostici • Lečenju • Prevenciji • Ishod se može meriti

11. Opis nivoa dokaza

12. Osnovna dijagnostika HOBP Simptomi ? Kašalj Iskašljavanje Dispnoja Faktori rizika ? Duvan Zanimanje Aerozagađenje SPIROMETRIJA

13. Ciljevi zbrinjavanja HOBP • Sprečiti progresiju bolesti • Otkloniti simptome • Poboljšati podnošenje fizičkog napora • Poboljšati zdravstveno stanje • Sprečiti i lečiti komplikacije • Sprečiti i lečiti egzacerbacije • Smanjiti mortalitet

14. Merenje ishoda lečenja • Spirometrija • Pređena distanca • Pokazatelj dispnoje • Zbir simptoma • Zdravstveno stanje • Učestalost egzacerbacije

15. Klasifikacija težine bolesti

16. Klasifikacija težine bolesti

17. Klasifikacija težine bolesti

18. Klasifikacija težine bolesti

19. Terapija u svakom od stadijuma HOBP IV: Vrlo teška Stadijum II: Sr.teška I: Blaga III: Teška • FEV1/FVC<70% • 30%FEV1<50% • Sa ili bez simptoma • FEV1/FVC<70% • 50%FEV1<80% • Sa ili bez simptoma • FEV1/FVC<70% • FEV1<30% • Respiratorna insuficijencija ili slabost desnog srca • FEV1/FVC<70% • FEV180% • Sa ili bez simptoma Karakteristike Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje

20. Terapija u svakom od stadijuma HOBP

21. Terapija u svakom od stadijuma HOBP

22. Terapija u svakom od stadijuma HOBP

23. Terapija u svakom od stadijuma HOBP

24. Algoritam za lečenje egzacerbacije HOBP u kućnim uslovima Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapiju Razmotriti primenu antibiotika Pratiti nekoliko sati Poboljšanje Bez poboljšanja Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroide Korak niže –stabilno stanje Pratiti nekoliko sati Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakova u stabilnom stanju Hospitalizacija

25. Hipoksemija usled progresijebolesti ili posle oporavka odegzacerbacije Pa,O2< 7,3 kPa, Sa,O2< 88% ili Pa,O2=7,3-7,8kPa+ plućno srce, policitemija, uz optimalno medikamentno lečenje Propisati kiseonik Pa,O2> 8 kPa (Sa,O2> 90%) u mirovanju, spavanju ili naporu Podesiti protok Mirovanje (Sa,O2> 90%) Pri naporu dodati 1 L/min Pri spavanju dodati 1 L/min Terapija kiseonikom u kućnim uslovima Proveriti gasove u arterijskoj krvi 30–90 dana Utvrđena hipoksemija pri naporu? DA Pa,O2< 7,3 ili 7,3-7,8 kPa + plućno srce, policitemija u mirovanju, spavanju inaporu? NE Nastaviti DOT NE DA NastavitiDOT Obustaviti DOT

26. Dijagnostikovanje astme • Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima • Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka) • Utvrđivanje postojanja atopije • Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija • Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu • Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

27. Stepenasti pristup u lečenju astme • Procena težine na osnovu učestalosti dnevnih i noćnih simptoma • Ispitivanje funkcije pluća • Spirogram ili • Merač vršnog protoka

28. Klasifikacija astme prema težini • Prolazni simptomi < 1 put nedeljno • Noćni napadi astme  2 puta mesečno • PEF ili FEV1 80% • Varijabilnost PEF < 20% I stepen – Intermitentna astma

29. Klasifikacija astme prema težini • Napadi  1 put nedeljno, ali < 1 dnevno • Noćni napadi astme > 2 puta mesečno • PEF ili FEV1 80% • Varijabilnost 20–30% II stepen – Blaga perzistentna astma

30. Klasifikacija astme prema težini • Napadi svakog dana • Noćni napadi više od jednom nedeljno • PEF ili FEV1 > 60, a < 80% • Varijabilnost > 30% III stepen – Srednje teška perzistentna astma

31. Klasifikacija astme prema težini • Stalno prisutni simptomi • Česte egzacerbacije • Česti noćni napadi astme • Ograničena fizička aktivnost • PEF ili FEV1 60% • Varijabilnost > 30% IV stepen – Teška perzistentna astma

32. Preporučeno lečenje astme 1. korak: odrasli Lekovi za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, ne više od 3–4 puta dnevno.

33. Preporučeno lečenje astme 2. korak: odrasli Lekovi za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, ne više od 3–4 puta dnevno. Kada se uspostavi kontrola bolesti i održava najmanje3 meseca, treba pokušati postepeno smanjivanje terapije.

34. Preporučeno lečenje astme 3. korak: odrasli Za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp,  3–4 puta dnevno. Kada se uspostavi kontrola bolesti i održava najmanje3 meseca,treba pokušati postepeno smanjivanje terapije.

35. Preporučeno lečenje astme 4. korak: odrasli Za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp,  3–4 puta dnevno. Kada se uspostavi kontrola bolesti i održava najmanje3 meseca,treba pokušati postepeno smanjivanje terapije.

36. Stepenasti pristup u lečenju astme Najbolji mogući rezultat Kontrola astme • Lek za kontrolu • Svakodnevnoinhalacionikortikosteroid • Svakodnevnodugodelujućiinhalacioniβ2-agonist • plus (prema potrebi) • Kada je astma pod kontrolom, smanjiti doze lekova • Pratiti • Lek za kontrolu • Svakodnevnoinhalacionikortikosteroid • Svakodnevnodugodelujućiinhalacioniβ2-agonist • Lek za kontrolu • Svakodnevno inhalacioni kortikosteroid • Lek za kontrolu • Nepotreban – Teofilin-SO – Antileukotrieni – Oralnikortikosteroid - Anti IgE Lek za olakšanje: Brzodelujući inhalacioniβ2-agonist prema potrebi STEPENICA 1: Intermitentna STEPENICA 4: Teška perzistentna STEPENICA Naniže STEPENICA 2: Blaga perzistentna STEPENICA 3: Umereno teška perzistentna

37. Odeljenje za urgentno zbrinjavanje Akutni napad astme Prva procena Anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1 Početno lečenje Bronhodilatatori; O2prema potrebi Dobar odgovor Nepotpun/Loš odgovor Respiracijska insuficijencija Dodati sistemske kortikosteroide Posmatranje najmanje 1 h Dobar odgovor Loš odgovor Ako stanje stabilno, otpust kući Otpust kući Prijem u bolnicu Prijem u OIN