Premessa alla semeiotica algologica: l’espressività topografica del dolore

1. Advanced Algology:Corso avanzato. Fisiopatologia, semeiotica e terapia del dolore di origine vertebrale Premessa alla semeiotica algologica: l’espressività topografica del dolore Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro, 14-16 dicembre 2005

2. …il prolungamento della vita media comporta l’aumento delle patologie degenerative e tumorali, responsabili di… …un maggior numero di pazienti con dolore persistente-cronico... …nei prossimi anni, la cura del dolore sarà uno dei più importanti obiettivi terapeutici... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

3. La “terapia del dolore”: • un errore semantico che comporta: • un errore metodologico, • errate convinzioni, • errati comportamenti Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

4. Errore metodologico: la terapia senza la diagnosi Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

5. Errate convinzioni: persuasione che la preparazione dell’algologo si completi in tempi brevi… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

6. Errati comportamenti: “...improvvisazione...” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

7. Non terapia del dolore… …ma…algologia… • …l’evoluzione della • “terapia del dolore” in “algologia” • presuppone la sequenza metodologica: • diagnosi • decisione terapeutica • esecuzione della terapia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

8. …il ruolo clinico dell’algologia… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

9. Cutaneo Superficiale Mucoso Nocicettivo Dolore tessutale Viscerale Profondo Muscoloscheletrico Somatico Nerve trunk pain N Da sensibilizzazione dei nocicettori E Periferico Da neuroma U Da dismielinosi R O Dolore neuropatico Periferico-centrale G Non nocicettivo E Da deafferentazione N Centrale O Da tensione muscolare Dolore psicogeno Da conversione Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico) Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP) Diagnosi patogenetiche aggiuntive Rinforzo psicologico del dolore Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]

10. …problema clinico-diagnostico di “riconoscere” nel paziente il tipo patogenetico del dolore… …e la sua causa…, per impostare la terapia adeguata… …necessità di applicare particolari tecniche di indagine e quindi di… …conoscere la “semeiotica algologia” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

11. I “criteri primari” nella diagnostica algologica: • criterio “topografico” • criterio “cronologico” • criterio dei “caratteri del dolore” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

12. …dei tre criteri primari, il criterio “topografico” è il più importante ed affidabile perché è il meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente e concerne le informazioni più facilmente comunicabili... …per questo, la prima domanda al paziente è: “…dove ha il dolore?” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

13. …la coincidenza della sede del dolore e della nocicezione non è costante... …spesso la nocicezione è in una sede e il dolore in un’altra (per es. nel dolore viscerale). …risalire dall’identificazione della sede del dolore al riconoscimento della sede della nocicezione... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

14. …importanza di… …decifrare le regole in base alle quali la nocicezione di un tessuto produce dolore in una data sede… …vale a dire… …le regole che governano l’espressività topografica della nocicezione… Per decifrare queste regole si considerino i seguenti quesiti Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

15. 1° Quesito: …perché il dolore è avvertito in una particolare zona? …e…perché la nocicezione in una zona può esprimersi altrove come dolore? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

16. …il dolore si localizza in un certo modo: • perché la nocicezione è nella zona dov’è avvertito • perché speciali meccanismi patogenetici attivati dalla nocicezione in una data area fanno sì che esso sia avvertito in un’altra particolare zona • Dolore “primario” • Dolore “secondario” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

17. Dolore primario …è il dolore “avvertito nella sede dello stimolo nocicettivo” per l’impegno dei nocicettori locali... …sono tali molti dolori in corrispondenza di una lesione tessutale visibile. Dolore secondario …è il dolore “avvertito in una sede diversa dalla sede della nocicezione primaria”. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

18. 2°Quesito: …qual è la regola che governa l’espressività della nocicezione nel dolore secondario? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

19. …la maggior parte dei dolori secondari obbediscono alla: “regola della correlazione segmentaria” …la sede del dolore secondario è in un’area che condivide l’innervazione con la sede della nocicezione primaria... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

20. 3°Quesito: …riconosciuta la sede del dolore si può risalire alla sede della nocicezione? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

21. diagnostica algologica… …come usare il “criterio topografico” Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

22. Il percorso diagnostico Rilievo dell’area del dolore Il dolore è primario o secondario? …è primario… …è secondario… Il dolore è riferito, riflesso o di proiezione? …è di proiezione… …è riferito… …è riflesso… …è riflesso da… …è di proiezioneda… …è riferito da… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

23. Il dolore è primario o secondario? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

24. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

25. Se il dolore è secondario, • si tratta di: • dolore riferito, • riflesso o • di proiezione? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

26. Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

27. Se il dolore è riferito o riflesso, …da dove è riferito o riflesso? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

28. NB Considerando la “regola della correlazione segmentaria”, il dolore in una data area deve far pensare che la nocicezione origini da un viscere o da una struttura muscoloscheletrica che con quell’area condivide l’innervazione metamerica… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

29. …un esempio di dolore riferito è il dolore nelle target areas in presenza di trigger points miofasciali. …un esempio di dolore riflesso è il dolore da spasmo muscolare riflesso... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

30. Se il dolore è di proiezione, …da dove è proiettato? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

31. …il dolore di proiezione interessa il territorio di innervazione di: • un nervo periferico • un intero territorio metamerico • un intero emisoma • …a seconda della topografia del dolore si risalire alla sede della nocicezione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona