IKT og endring i komplekse organisasjonar

1. IKT og endring i komplekse organisasjonar Margunn Aanestad Sunnaas, 2. juni 2006

2. Disposisjon • Teknologi og organisatorisk forandring • Informasjonsinfrastruktur som teoretisk perspektiv • Telemedisinens dilemma (og løysinga) • MobiMed: telemedisin i Østfold-ambulansane

3. Teknologi-relatert forandring • Forhold mellom teknologi og organisatorisk endring: ingen ”lover” (kausale samanhenger) • ”The health care system […] is one of the most complex systems known to contemporary societies” • (Glouberman and Mintzberg: Managing the Care of Health and the Cure of Disease, in Health Care Management Review, winter 2001, p. 56) • Reformer i offentlig sektor som ”trend”, å proklamere reform er ikkje det same som å sjå forandring. Reformer -> motstand -> stabilitet. • (Brunsson and Olsen: The Reforming Organization, 1993)

4. Teknologi-relatert forandring • Mitt teoretiske perspektiv på IKT: Informasjonsinfrastruktur • Informasjonsinfrastrukturar vert bygd på allerede eksisterende ”installasjonar” (installert base), sjeldan frå ”null”. • Infrastrukturar veks gradvis over lang tid • Nettverksøkonomi: sjølvforsterkande effekter, eksternaliteter • Planlegging og kontroll vanskeleg

5. Teknologi-relatert forandring • Definisjon på informasjonsinfrastruktur (karakteristika): • Opne (ikkje i utgangspunktet lukka & endeleg) • Delt mellom fleire brukarar/bruksområde • Muliggjerande (ikkje snevert spesifisert) • Heterogene (sosio-tekniske) • Rolla til det eksisterande: installert base • Dette har implikasjonar for korleis vi planlegg og forsøker å styre utviklinga.

6. Telemedisin forutset læring/endring • Forandring nødvendig før telemedisin kan bli eit rutinetilbod: • Ny infrastruktur må byggjast • Teknologien er ny og umoden + generisk og åpen (bruk er ikkje spesifisert i designfasen) • Bruksområdet (helseorg./helsesektoren): stor og kompleks, lite toleranse for prøve og feile, lite ressurser for utviklingsaktivitetar • Forventa effekter av teknologien: radikale endringar i tilbud av helsetjenester, auka effektivitet og auka kvalitet i diagnose, behandling, opplæring og administrasjon av helsetjenester.

7. Dette betyr: • Læring vil vera essensielt -> evolusjonær og eksperimentell teknologiutvikling • Læring må vera basert på reell bruk: prøve ut teknologiens muligheter, oppdage problemer, innspill til videreutvikling av teknologien eller re-organisering av arbeidspraksis • Denne utviklinga må føregå hos brukarane (eller i nær kontakt med brukarane) i reelle brukssituasjonar • Forandring og læring må skje både lokalt (endre eigen organisasjon, kunnskaper, teknologi) og ”globalt” ( i relasjon til andre kommunikasjonspartnarar, standardar osv.)

8. Men... • Evolusjonær utvikling versus tradisjonelle prosjektplaner med mål, delmål, tidsplaner, milepæler: kva er mest salgbart? • Lite støtte, økonomiske ressursar m.m. • Det er ikkje nødvendigvis noko opplevd behov for teknologien • Ein har ingen garanti for positivt resultat (effekt). Ingen bevis, bare antagelser. • Helsevesenet: Låg toleranse for ”forstyrrelser” (f.eks. utviklingsarbeid, bruk av prototyper osv.) • Dette er eit problematisk utgangspunkt for å bygge ein infrastruktur

9. Telemedisinens dilemma • Telemedisinens dilemma: For å oppnå positive effekter (f.eks. innsparing av reiseutgifter) krevst det endring hos fleire aktører og deler av helsevesenet samtidig • Dvs. telemedisin treng brei oppslutning for å lukkast, men får ikkje støtte før desse effektene kan provast • Effektene blir ikkje realisert før ein har denne støtten og oppslutninga

10. Nettverksøkonomi: Kritisk masse • Telemedisinens problem: piloter, ikkje rutinetenester • Korleis oppnå kritisk masse, slik at sjølvforsterkande effekter begynner å virke og hjelper nettverket å veksa vidare? • Kritisk masse: antall brukarar • Fleire dimensjonar: ikkje bare antall er viktig • Case som illustrerer dette dilemmaet og korleis det kan håndterast: MobiMed – telemedisin i ambulanser i Østfold ’Bootstrapping’ som utviklingsstrategi

11. Fleirdimensjonal ”kritisk masse” • Det handlar ikkje bare om størrelse (antall brukarar), men også om kven, til kva, osv. • Heterogenitet, m.a.o. det finst ulike • Brukarar • Preferansar • Behov • Bruksområde • Teknologiar • Organisasjonar • osv. • Bootstrapping-strategien: Velg startpunkt med omhu, finn den lettaste veien fram mot eit minimalt aktør-nettverk, bygg ut etterkvart.

12. MobiMed: ambulansene i Østfold • Case basert på Nina Mikkelsons hovedoppgave frå februar 2002: Prehospital diagnose og behandling av hjerteinfarkt: telemedisin i praksis i Østfold fylke. • OPTIMIST-prosjektet (Ostfold Prehospital Thrombolysis in Myocardial Infarction Study): Overføring av EKG fra ambulanse til sykehus via GSM (Utstyr: Mobimed PWS, Ortivus). Start tidlig 1998.

13. Hjerteinfarkt • Infarkt: Deler av hjertemuskelen mister blodforsyninga pga. ein blodpropp. Kan vera meir eller mindre alvorleg. • ’The golden hour’: behandling innan ein time • Trombolyse (medikamentell behandling, kontraindikasjonar) • Defibrillering (elektrisk sjokk) • Utblokking/stenting av årene vha. kateter/PTCA • Tidsforsinkelser: • Frå pasient blir dårlig til ambulanse kjem til staden • Kjøretid • Frå ankomst (akuttmottak) til behandling startar (hjerteavdeling): ’door-to-needle time’ • Total ’call-to-needle time’ er avgjerande

15. Sykehuset Østfold • Østfold: 250 000 innb. på 3600 km2 • Rasjonalisering og effektivisering: • Tidligare: fem sykehus – fem akuttmottak: Moss, Askim, Fredrikstad, Sarpsborg og Halden • Frå 1.1. 1998: Eitt sykehus med to akuttmottak (Moss og Fredrikstad). Akuttmedisinsk divisjon fekk ansvaret også for ambulansane i fylket (5 ambulansestasjonar) • Kjøretid aukar: frå Halden til Fredrikstad ca. 30 min (35 km) • Moss og Fredrikstad: større sykehus -> auka ”door-to-needle-time”?

16. ”Mobimed-prosjektet” • 1997: PW (akuttmedisiner) har høyrt om Mobimed og drar til Falun for å se det i bruk (med amb.sjåfør, spl. ) • Søker om prosjektstøtte, får avslag, men tillatelse til å prøve det ut. • Feb. 98: Låner inn utstyret fra leverandør og plasserer ein mottaker på hjerteavdelingen i Fredrikstad, sendarar i to Halden-ambulanser. • Vakthavende lege: Frivillig bruk i starten • Første fase (ut 1998): prøve ut utstyret, eventuelt bringe pasienten direkte til hjerteavdelingen (omgå akuttmottaket). 168 EKG overført med teknisk god kvalitet, 16 pasienter blei sendt direkte til hjerteavdelinga (tidsbesparelser dokumenteres)

17. Mobimed-prosjektet • Trombolyse i ambulansen: frå jan 99 (Halden): sprøyte blei satt av anestesi-sykepleier etter klarsignal frå lege • Trombolyse på sykehus: ”call-to-needle-time” 66 min • Trombolyse i ambulanse: ”call-to-needle-time” 38 min • Fra juni 2000 er vakthavende lege (Fr.stad) pliktig til å vurdere EKG ved alarm (slutt på frivillighet). • April 2000: Moss sykehus + Askim-ambulansene (4 stk.). Formål: omgå akuttmottaket, frakte pas. direkte til intensivavd. (Finansiering OK) • Oktober 2000: 202 EKG hadde blitt overført (fra Askim-amb.), 17 pasienter kjørt direkte til intensiv. Start av trombolysebehandling i ambulanse.

18. Mobimed-prosjektet • Ambulansepersonell: opplæringsprogram, inkl. medikamentkunnskap. I løpet av 2001 blei dei sertifisert til å kunne gi trombolyse (utført 3-4 gonger i 2001) • Pga. resultatet frå utprøvingsprosjektet: støtte til innkjøp av Mobimed også til andre ambulanser (omgå akuttmottaket, evt. gi trombolyse underveis). • 2001: Ambulansene i Sarpsborg • 2002: Også ambulansene i Fredrikstad og Moss • Mobimed etablert som ordinær teknologi i akuttmedisin i Østfold.

19. Mobimed-prosjektet • Starta med entusiaster • Starta i det små • ”Eksemplets makt” – sukesshistorier overbeviser • Synlige og målbare effekter (tidsbesparelser) • Gradvis utvidelse, ikkje alt på ein gong (omfang og skala) • Enkel, lavkost-løsning (feks. basert på GSM-nett)

20. Bootstrapping • Selektiv og skrittvis strategi • Start med motiverte brukarar (evt. som kjenner teknologien) • Enkle, ukritiske og ukompliserte arbeidsoppgaver som ikkje krev organisatoriske endringar • Enkle, billige teknologiar utan store investeringsbehov • Forbedre løysinga før du går vidare (dvs. tek den i bruk i eit meir komplekst/kritisk bruksområde, overbeviser skeptikarane osv.) • Gjenta frå begynnelsen • Bruk det du har, ikkje planlegg slik at du er avhengig av det du ikkje har: • ”Deliver a better today rather than promise a better tomorrow”