INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP

1. INSUFICIENCIA CARDIACA Y SU MANEJO EN AP Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC Centro de salud Rafalafena Mayo 2011

2. INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA • Elevada (y creciente) prevalencia. • Mortalidad muy importante, en ligero descenso. • Ingresos hospitalarios en aumento. • Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). • 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

3. DEFINICIÓN DE IC • Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca • Falta de aire en reposo o durante el ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores • Signos típicos de insuficiencia cardiaca • Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia • Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposo • Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

4. Etiopatogenia Sobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión • HTA • Estenosis aórtica - Sobrecarga de volumen • Insuficiencias valvulares Disminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatada Dificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral

5. CLASIFICACIÓN DE LA IC • Derecha o Izquierda • Compensada o Descompensada • Sistolica o diastolica • Aguda o Crónica • Según capacidad funcional (de 1 a 4)

6. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION -NYHA- • Clase I: disnea de grandes esfuerzos • Clase II: disnea de medianos esfuerzos • Clase III: disnea de pequeños esfuerzos • Clase IV: disnea de reposo

7. CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN ACC/AHA • Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. • Estadio B: Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. • Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente. • Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

8. Prevalencia de IC en Población General Española N= 1.776 Prevalencia global: 6,8% % Estudio PRICE Anguita M et al. RevEspCardiol. 2008; 61: 1041-9.

9. TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLAESTUDIO PRICE N= 1.776 Prevalencia global: 6,8% Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

10. Clase Funcional de la NYHA Estudios CARDIOPRES y GALICAP Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40 Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83

11. ETIOLOGÍA (Framingham) 9% 23% 10% 23% 2% 33%

12. FACTORES DE RIESGO DE IC • Edad • HTA • Cardiopatía isqémica • Tabaquismo • Diabetes Mellitus • Cardiomegalia • Hematocrito elevado • Taquicardia de reposo • Valvulopatías • Miocardiopatías • Obesidad • HVI • Proteinuria • Anemia • Arritmias

13. CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES • Disnea paroxística nocturna. • Ortopnea. • Ingurgitación yugular. • Crepitantes. • Tercer tono • Cardiomegalia radiológica. • Edema pulmonar radiológico. • Edemas en piernas • Tos nocturna. • Disnea de esfuerzo. • Hepatomegalia. • Derrame pleural. • Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. • Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento

14. Que hacer en AP • Diagnóstico clínico: • Correcta anamnesis • Exploración clínica • Sencillas pruebas complementarias: • Analítica • ECG • Rx de tórax • ¿BNP? • ¿Ecocardiografía?

15. ANAMNESIS • Disnea de esfuerzo • Disnea paroxística nocturna • Tos nocturna • Anorexia • Pérdida de peso • Nicturia. • Preguntar por consumo de tabaco y alcohol

16. REVISAR LA MEDICACIÓN • Corticoides • AINES • Antiarrítmicos de clase I y III • Antagonistas del calcio • Minoxidil • Metformina • Anagrelida • Cilostazol • Anfetaminas • Carbamazepina • Clozapina • Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno • Pergolida • Antidepresivos tricíclicos • Agonistas beta2 • Itraconazol • Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004).

17. EXPLORACIÓN FÍSICA • Edema de los miembros inferiores. • Ingurgitación yugular. • Estertores. • Cardiomegalia. • Edema agudo de pulmón. • Ritmo de galope (3º y 4º ruido). • Hepatomegalia. • Reflujo hepato-yugular. • Derrame pleural. • Taquicardia. • Aspecto piel (cianosis, sudoración) • Distensión y dolor abdominal. • Hemoptisis.

18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ECG • Radiografía de tórax • Análisis de sangre y orina • ¿Los péptidos natriuréticos (ANP y BNP)? • Ecocardiograma

19. ECG • Pobre especificidad diagnóstica para la IC • Alto valor predictivo negativo (ECG normal)

20. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP • 1)Cornell: RaVL + SV3: • > 28 mm (hombres) • > 20 mm (mujeres) • 2)Sokolow-Lyon (clásico): SV1 + RV5/V6 > 35 mm • 3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas): SV1 + RV5/V6 > 38 mm • 4) Producto del voltaje de Cornell: RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg > 2.440 mseg x mV

21. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA CRITERIOS ECG SELECCIONADOS DE HVI Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]

22. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • Normal • CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado) • Congestión pulmonar • Edema intersticial pulmonar • Edema alveolar

23. ANALITICA:¿QUE PEDIR? • Hemograma • Bioquímica • Creatinina • Electrolitos • Función hepática • Glucemia • Orina elemental • Pruebas adicionales • TSH • A. úrico • PCR • Aclaramiento Cr • BNP

24. QUE NOS DICEN LAS GUÍAS • Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios importantes en sus recomendaciones: • El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC. • Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo. • Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son: • Realizar ECG. • Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre (hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

25. UTILIDAD DEL BNP • ¿Diagnóstico diferencial de la disnea ? • Reconocimiento precoz de la disfunción ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado) • Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%) • ¿Valor pronóstico en la IC establecida? • Diagnóstico de la IC con FE preservada en ausencia de datos ecocardiográficos de DD

26. CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA • EPOC, asma • Otras enf. pulmonares o pleurales • Embolismo pulmonar • Anemia • Ansiedad y/o depresión • Obesidad • Falta de entrenamiento físico • Deformidades de la caja torácica

27. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO • Restricción salina • Ejercicio físico regular • Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco) • Control del balance hídrico • Evitar el sobrepeso • Vacunaciones recomendadas • Control estricto de los factores de riesgo

28. TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005

29. IECAS • Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC • Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) • Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo) • Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo) • Aumento paulatino de la dosis, según cada caso • Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos • Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave

30. ARA II • Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección • Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) • Dosis inicial y objetivo: • Candesartan: 4  32 mg/día • Valsartan: 40  320 mg/día

31. BETABLOQUEANTES • Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC • Inicio a dosis bajas: • Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día • Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día • Dosis objetivo: • Bisoprolol: 10 mg/día • Carvedilol: 50 mg/día • Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA • Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes • Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión

32. DIGOXINA • De entrada no • La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) • El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) • La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

33. ANTIALDOSTERÓNICOS • Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) • Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) • Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

34. ESPIRONOLACTONA • Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal • Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) • Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) • Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

35. DIURÉTICOS • Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o síntomas clínicos de congestión • Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas • Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA. • Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal • Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos

36. Tratamiento Ambulatorio de la IC (N=1.252) Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004

37. Tratamientos específicos para la IC Estudio EPISERVE % Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9

38. Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004

39. Criterios de derivación • URGENTE • Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica. • Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia digestiva) • Sospecha de intoxicación digitalica • IC refractaria a tratamiento oral • NO URGENTE • Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo) • Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el anciano) • Valoración de revascularización • Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias • Valoración de arritmias • IC grave a pesar de tratamiento adecuado • Posible candidato a trnsplante cardiaco

40. BIBLIOGRAFÍA • - Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed • Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed • Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD • Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13). • Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010. • - Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.

41. Gracias