oblici zavisnosti od psioaktivnih supstanci

1. oblici zavisnosti od psioaktivnih supstanci Petar Nastasic

2. Droge, psihoaktivne supstance, ilegalne supstance ili samo supstance • najrasireniji termin - droga, koji ima mnoga znacenja • upotreba ovog termina sa naucnog aspekta nije sasvim opravdana, ali s obzirom na raznovrsnost hemijskih supstanci koje se zloupotrebljavaju i od kojih se stvara zavisnost, - ovaj se neodredjeni i viseznacni termin zadrzao. • Tim terminom se obuhvataju sve farmakoloske klase hemijskih jedinjenja koja se zloupotrebljavaju • siroko koristi i u strucnoj literaturi,

3. droge ili psihoaktivne supstance (PAS) • hemijske supstance ili hemisjka jedinjenja koja kada se unesu u organizam menjaju telesne funkcije coveka i njegov drustveni zivot, menjaju njegovo/njeno stanje svesti i izazivaju psihicku i telesnu(fizicku) zavisnost .

4. Droge …….. • unete u telo putem krvotoka stizu do mozga i u njemu ispoljavaju svoje dejstvo. • One menjaju osecanja i misaone procese, • pri cemu to dejstvo stvara neke prividno prijatne efekte, koji uglavnom traju kratko,a • posle nekoliko unosenja u organizam • zapocinje patoloski proces stvaranja zavisnosti

5. Zavisnost od droga i/ili zloupotreba droge/pas ……….podrazumeva koriscenje droge……… - mimo socijalnih obicaja i pravila (zloupotreba alkohola, alkoholizam), - mimo medicinskih preporuka (lekovi, najcesce u vidu tableta, tabletomanija) ili - izvan legalnih normi i propisa. (misli se na ilegalne droge) Ovaj treci aspekt je najznacajniji, jer istice znacaj ilegalnosti I kriminogenosti upotrebe droga Poremecaji soc.ponasanja

6. …iz toga proistice………….. • cesta povezanost zavisnosti sa nasilnim i kriminalnim ponasanjem, • MDJT.- postoje i oni koji ne upadaju u izrazite konflikte sa zakonom i odrzavaju svoje koriscenje psihoaktivnih supstanci i ponasanje u okvirima koji nisu praceni violentnoscu • veliki broj adolescenata koji su u pocetnoj fazi zavisnosti (faza koriscenja psihoaktivne supstane vikendom, “rekreativno”)

7. ……….. • Psiholoska zavisnost • Povisena tolerancija • ZLOUPOTREBA (Abuse) • Telesna (fizioloska) zavisnosti • ADIKCIJA • politoksikomaija

8. Epidemiologija • UZRAST • u najvecem broju slucajeva pojavljuje se medju adolescentima i mladim odraslim pojedincima. • Prema globalnim podacima vise od 50% adolescenata eksperimentise sa ilegalnim drogama, ali veliki broj njih prekida sa koriscenjem u 20-tim godinama. • Najcesce koriscena ilegalna droga je marihuana. • U svetu porast u prevalenci koriscenja ilegalnih droga pocev od ranih 1990-tih, koji je udruzen sa pojavom tzv. Dance culture.

9. ……. • Taj porast i dalje traje. • Kod nas je intenziviran, kasnih 1990-tih • jos uvek traje i intenzivira se - u uzrastu od 50-60 godina - retkost. • U srednjim i starijim godistima mnogo znacajniji su alkohol i zloupotreba medikamenata (sedativi, hipnotici,analgetici,barbiturati

10. Pol - mnogo su vise zastupljeni medju muskim polom nego kod osoba zenskog pola. - Zloupotreba medikamenat tzv. tabletomaija mnogo je vise prisutna medju zenama.

11. Uzroci • - Farmakoloska svojstva psihoaktivnih supstanci i neurobiohemizam • - Karakteristike licnosti - adolescencija - poremecaji licnosti - komorbiditet

12. Uzroci • mnogi psiholoski i socio-ekonomski faktoridoprinose ovoj pojavi. • poremecena porodicna istorija, • karakteristike roditelja • pripadanje socijalnim grupama u kojima je uzimanje droge preovladjujuce ili obavezno pravilo grupe • laka dostupnost droge. • ekonomski uslovi

13. komorbiditet • Sekundarna zavisnost • Droga kao “okidac”,deklansirajuci faktor za pojavu psihoze • Marihuana- snazan precipitirajuci faktor • Pogorsavajujci faktor • Kokain • amfetamin

14. Legalni aspekti zavisnosti • Klasifikacija droga ili psihoaktivnih supstancikoje imaju potencijale za zloupotrebu i stvaranje zavisnosti ima sledece stepene - legalizovane i slobodno dostupne: alkohol, duvan, kofein, isparljivi rastvaraci (“lepkovi”) - odobrene za medicinsku upotrebu uz lekarski recept (hipnotici, anksiolitici, opijatni analgetici, anbolicni steroidi) - ilegalne droge (na pr.: marihuana, heroin ,kokain, i dr.)

15. Zakonska regulativa • Zloupotreba droga u mnogim zemljama regulise se Zakonima, • sankcionisu proizvodnja, distribucija i posedovanje odredjenih droga. Na pr.: u Vellikoj Britaniji Aktom 1971, droge koje se kontrolisu podeljenje su u tri klase A, B i C. • U klasi A svrstane su droge koje se smatraju najopasnijim i za njihovu zloupotrebu su predvidjene najostrije kazne. • Act 1971 jasno razlikuje rangiranje od 1 do 5, cime se regulisu pravila o posedovanju, skladistenju, propisivanju i vodjenju dokumentacije.

16. Nasa zakonska regulativa, clan 245. 1) Ko neovlašćeno proizvodi, prerađuje, prodaje ili nudi na prodaju, ili radi prodaje kupuje, drži ili prenosi; ili posreduje u prodaji ili kupovini, ili na drugi način neovlašćeno stavlja u promet supstancije ili preparate koji su proglašeni za opojne droge, kazniće se zatvorom najmanje pet godina. 2) Ako je delo iz stava 1. ovog člana izvršilo više lica koja su se udružila za vršenje tih dela, ili je učinilac ovog dela organizovao kriminalnu mrežu preprodavaca ili posrednika, učinilac će se kazniti zatvorom najmanje sedam godina.

17. …………. 3) Ko neovlašćeno drži supstancije ili preparate koji su proglašeni za opojne droge, kazniće se novčanom kaznom ili zatvorom do tri godine. 4) Ko neovlašćeno pravi, nabavlja, poseduje ili daje na upotrebu opremu, materijal ili supstancije za koje zna da su namenjene za proizvodnju opojnih droga, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina. Službeni glasnik Republike Srbije broj 39, od 11. aprila 2003. godine

18. Farmakoloska podela • kanibionidi (marihuana, hasis) • opijati(heroin, metadon, trodon) • depresori centralnog nervog sistema (alkohol, benzodiazepini, hipnotici, barbituratii) • halucinogeni(psihodelici i psihotomimetici) – LSD, fenilciklidin, psilocin (“magicne pecurke”) • Stimulansi- kokain,amfetamin,metamfetamin,”ecstasy” • “dizajnirane droge” napr.: ketamine, GHB • Druge droge obuhvataju nikotin, isprljive rastvrace

19. Stimulansi i kokain…. • su veoma dugo na svetskoj sceni medicinske upotrebe ali i zloupotrebe • Kokainizolovan,1857,lokal.anestetik • 1914, “drzavni neprijatej br 1” • Amfetamini, sintetiz.1887,siroko primenjivan u medicini, • Zloupotreba posle I i II sv.ratu

20. Amfetamini (Speed) • Stimulantno,preko DA i NE receptora • na “ulici” se pojavljuju • kao tablete, zatim • kao forma za pusenje i • za i.v primenu. Oblik za i.v primenu amfetamina spada u klasu droga sa visokim stepenom zabrane.

21. ………. - kao antidepresivi i - u tretmanu gojaznosti (cesto se propisuju i danas). - u tretmanu deficita paznje (ADHD) kod dece i adolescenata, kao deo sveobuhvatnog programa - za narkolepsiju ili - kod obstruktivnog “sleep-apnoea” sindroma.

22. Psiholoski efekti • proizvode euforiju, povecanu aktivnost, nesanicu i anoreksiju. • ½-vreme 7 do 19 sati • Zavisnost se brzo razvija • Ritam uzimanja na 2-4 dana, pa sve cesce • Apstinenc.sy:pospanost, depresivnost, pojacan apetit, grcevi

23. ………… • Oko 75% korisnika amfetamina ispoljava simptome paranoidnosti i halucinacije. • amfetaminske psihoze ( slusne i vizuelne halucinacije, paranoidne sumanute ideje) • nalik paranoid. Sch. Ove psihoze skoro uvek se povlace, ukoliko se prekine sa uzimanjem amfetamina

24. amfetamini • Predoziranje – • preznojavanje, • groznica, • glavobolja, • prolivi, • grcevi, • tremor, • poviseni TA • poremecena koordinacija pokreta

25. 3.Kokain i “crack” • Kokain je derivat koji se dobija iz biljke coca koja raste u Juznoj Americi;domoroci,protiv umora i gladi • Krek je kristalizovana forma kokaina koji se dobija separacijom iz njegovog hidrohlorida. Kokain spada u grupu striktno zabranjenih droga, ne upotrebljava u medicinskoj praksi, osim nesto malo u hirurgiji za kontrolu krvavljenja zbog svog vazokonstriktivnog delovanja, ali se pokazalo da ima nekrotizirajuci efekat na nazalnoj pregradi kod zavisnika.

26. ………. • Kokain se upotrebljava - usmrkivanjem, - inhaliranjem ili - i.v. injekcijom. - O%-17% u ulicnim pakovanjima • * Krek se unosi pusenjem i • proizvodi veoma brz efekat. • Mnogo je adiktviniji, rast tolerancije rapidan

27. ……….. • Psiholoski efekti su stimulativni,slicni amfetaminskim. • Tolerancija,brzo stvaranje zavisnosti • Kokainska psihoza lici na amfetaminsku, *ali ukljucuje i taktilne halucinacije u vidu senzacije gmizanja insekata ispod koze (formikacije)

28. Zavisnost od kokaina • Vrlo izrazena psihicka zavisnost • Znacajna psiholoska ostecenja:razdrazljiv.,nasilnost • Doze od 20-100mg (rast toleranc.-300mg) •  teska zdravstvena ostecenja,srcane aritmije, iscrpljenost • Smrtnost 10 x veca nego u prosecnoj populaciji • Apstinenc.Sy:depresija,pospanost I intenzivna glad

29. Kombinovanje droga • “speed-ball”- • 60-80% zavisnika od kokaina i amfet. simultano uzimaju i alkohol • “coccaethylen” – dugorajnije dejstvo, teza srcana ostecenja

30. Dizajnirane droge - “club drugs” • Farmakoloski heterogena grupa psihoaktivnih substanci • adolescenti i mladi odrasli u klubovima, kaficima, rave- i trance-zurkama ………. • Gamma hydroxybutyrate (GHB), • Rohypnol, (flunitrazepam) • ketamine • MDMA (ecstasy) • methamphetamine,

31. …………… • GHB (Xyrem) – je depresor CNS-a, odobren 2002 od FDA za lecenje narkolepsije, ali uz ostra ogranicenja -GHB je metabolit GABA, i prirodno se nalazi u mozgu, ali naravno u koncentracijama mnogo manjim od onih koje se zloupotrebljavaju

32. ……….. • Rohypnol(flunitrazepam) – pojavljuje se u US ranih 1990, - one je benzodiazepin (kao Valium), ali zabranjen je za medicinsku upotrebu, • Ketamineje disocijativni anestetik, koji se najvise koristi u veterinarskoj medicini

33. MDMA (3,4, methylene-dioxy-amphetamine)(Ecstasy) • hallucinogen, stimulans. • Izrazito je popularna • U toku 30-90 minuta izaziva euforiju, veselo raspolozenje, povisen dozivljaj zvuka i boje uz osecanje bliskosti sa svakim, . • Dejstvo traje nekoliko sati uz izrazito povecanje aktivnosti i u tom periodu moze se pojaviti I konfuzija, napetost, a potom nesanica. • Uzet u vecim kolicinama moze izazvati grceve u misicima, preznojavanje ,mucninu, ubrzano lupanje srca, povisen pritisak i dehidraciju.

34. ……. • Smrt moze nastupiti iznenadno zbog kardijalne aritmije, dehidracije I hipertermije. • Predoziranje izaziva akutnu intosikaciju koja se moze ispoljiti kao maligni neurolpeticki sindrom • Takodje moze precipitiratii pojavu psihoze. • Dugotrajno koriscenje MDMA ima neurotoksicni efekat sa smanjenjem kognitivnih funkcija. • Razvija se tolerancija

35. halucinogeni - Diethyl amid Lysergicne kiseline (LSD, “acid”) - i drugi halucinogeni (fenilciklidin, artane, “magicne pecurke”) • knjizevnik Aldous Huxley Radi se o hemisjki raznovrsnim supstancam. • izazivaju intenzivne halucinacije (boje, zvukovi, kao dodirivanje, vizije) i • intenzivna emocionalna dozivljavanja povezana sa njima (trip). • Kada su halucinacije neprijatne (“bad trip”) pracene su strahom i agresijom, • mogu dovesti i do pojave sumracnog stanja.

36. ***** • S m r tmoze nastati pod uticajem halucinacija o sposobnosti letenja sa nekog visokog mesta. • Moguc je nastanak akutnog psihoticnog stanja • Posebno tezak dozivlja mogu stvarati “flashback”- ovi, koji mogu da traju u kontinuitetu i nekoliko godina • lako se sintetise , • Koristi se u vidu kartoncica (slicica) koje su natopljene drogom. • Retko se koriste kao jedina supstnaca , vec obicno kao dodatna droga uz opijate ili kokain

37. DEPRESORI CNS bensedin, lorazepam, bromazepam, lexilium, apaurin, valium,diazepam… benzodiazepini

38. Tolerancija • Metabolicka • Farmakodinamska • Moze biti veoma visoka: postoje i slucajevi 1000mg/dn. • ukrstena • cave: konkomitantna administracija • potencijacija dejstva • moguc je – pad ili gubitak tolerancije • toksicne reakcije ili over-dose

39. …….. • ZLOUPOTREBA I ZAVISNOST • svi deprresori CNS, ukljucujuci i BZD proizvode apstinencijalni sindrom, kod naglog prekidanja • posle relativno kontinuiranog unosenja (par nedelja) visokih terapijskih doza • “povratna hiperekscitabilnost” (rebound) karakterise se pojavom reakcija u telu koje su direktno suprotne pojavama koje su dobijene pri prvom unosenju • Intenzitet AS povecava se sa jacinom dejstva,visinom doze, duzinom uzimaja

40. Klinicki oblici zaloupotrebe I zavisnosti od BZD • ZLOUPOTREBA I ZAVISNOST KOJA NASTAJE TOKOM LECENJA ANKSIOZNIH POREMECAJA • povezana je sa vrlo rasprostranjenim propisivanjem benzodiazepina u svim oblastima medicine • preporuka je da se BZD propisuju samo u stanjima akutno nastale intenzivne anksioznosti situacionog tipa, u trajanju od 2-3 nedelje, kao kratkotrajana pomoc • BZD nisu efikasni kod duze upotrebe za resavanje major anksioznih poremecaja • Hronicni major anksiozni poremecaji, agorafobije, panicni poremecaji obsesivno kompulsivni poremecaj treba koristiti druge lekove (antidepresivi, afektivni stabilizatori, SSRI)

41. ZLOUPOTREBA I ZAVISNOST KOJA NASTAJE KROZ TZV. “ULICNU UPOTREBU” • dostupnost BZD je velika i izvan medicinskog administriranja • cilj je da se postigne “high” efekat ili brzo razresenje nelagodnih osecanja pritiska i anksioznosti • Nekoliko grupa/subpopulacija su u velikom riziku

42. I. OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD AKOHOLA • “amaterska apstinencija” sa kompletnom zamenom alkohola BZD • U fazi trajanja alkoholizma kao pokusaj “gasenja pozara” zbog alkoholne zavisnosti – prinudna kraca apstinencija se resava BZD, pa se nastavlja sa pijenjem ili je moguca cak i opasna konkomitantna upotreba (alkohol danju, bzd. uvece • Kod alkoholizma koji je regularno lecen – propisivanje BZD kao simptomatska ili supstituciona terapija

43. II. OSOBE KOJE SU ZAVISNE OD OPIJATA • U fazi apstinencije ili pri pokusju “skidanja” sa heroina uzimaju se visoke doze BZD, cesto u kombinaciji sa alkoholom • Osobe koje su na supstitucionoj terapiji Metadonom (preko 75%) • Da pojacaju dejstvo metadona • Da se izbore sa nelagodnostima apstinencije od opiajata • Kao simptomatska terapija za tesku anksioznost

44. III. MLADE OSOBE U FAZI EKSPERIMENTISANJA • BZD kao “ulazna” , prva droga (“high”, obicno visoke doze • BZD u kombinaciji sa THC ili stimulansima radi “spustanja” • ZLoupotreba - vrlo cesta pogotovo kod devojaka

45. SIMPTOMI APSTINENCIJALNOG SINDROMA • sasvim su subjektivni, cesto sa vrlo malo observabilnih- objektivnih znakova • Blagi/Umereni AS • moze se pojaviti vec kod osobe koja uzima klinicke doze 3X dnevno, tokom nekoliko nedelja • vecina osoba kojima se propisu BZD ne uzimaju prevelike doze • * glavobolje i anksioznost (kod 80%) • * nesanica (70%) • * tremor, zamor (60%) • * pad koncentracije, promene u percepciji (najneprijatniji aspekt koji pacijenti iznose je strah da ‘gube svoje misli’) • * tinitus • * znojenje

46. Intenzivniji AS • Psiholoski simptomi • intenzivnija anksioznost, razdrazljivost, agitacija.. • anterogradna amnezija • depresija • Somatski simptomi • povecanje misicne napetosti, grcevi i trzaji u misicima

47. Redji simptomi AS • Redji simptomi AS • Psiholoski simptomi • nocne more • agorafobija • osecanje nerealnosti, depersonalizacija • napadi panike • Somatski simptomi • mucnina, gubitak apetita, gubitak telesne tezine • znojenje, rast telesne temperature • grcevi i bolovi , glavobolje • ataxia, gubitak kontrole voljnih pokreta • palpitacije, tremor • letargija, zamagljene vizije, povecanje senzorne percepcije

48. Redji simptomi AS • halucinacije, paranoidne ideje, drugi oblici sumanutosti • konfuzija, neprekidno pistanje , zvonjenje • u usima • konvulzije • AS kod kratko-delujucih BZD (alprazolam,lorazepam) obicno ima brzi i intenzivan pocetak , znatno intenzivnije simptome nego AS kod dugo-delujucih BZD (diazepam)

49. KLJUCNI FAKTORI U RESAVANJU AS • BZD apstinencijalni sindrom je visoko varirajuci i te varijacije zavise od: • prosecne dnevne doze uzimanja • stepena eliminacije BZD (polu-zivot) • duzine uosenja, zloupotrebe • individualnih karakterisitka pacijenta (telesno i mentalno zdravlje) • brzine odvijanja simptomatologije

50. ……….. • Stepen smanjivanja doze je najvazniji faktor koji utice na intenzitet simptoma kod AS • naglo , abruptno ukidanje BZD rezultira u nagloj pojavi AS • postepena redukcija doze dovodi do manje intenzivnih simptoma, ali prolongira AS. • Po empirijskim pokazateljima, AS je najtezi na pocetku i na kraju redukovanja..