Download
1 / 27
E N D
SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior spre interior: dura mater, arahnoida si piamater. Intre pia mater si arahnoida se formeaza un spatiu care inconjoara creierul si maduva si comunica cu ventricolii: spatiul subarahnoidian, in care curge lichidul cefalorahidian (LCR). • LCR este produs de plexurile coroide si este absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide. • La un adult cantitatea de LCR este de cca 100-150ml. • Daca LCR este produs in exces, determina crestera presiunii intracraniene precum si semne de neuroradiculita si contracurii antalgice ale muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie meningeana.
Hipertensiunea intracraniene determina aparitia urmatoarelor simptome: 1)Cefaleea din hipertensiunea intracraniană este deosebit de intensă, percepută ca fiind “in casca”, uneori mai intensă occipital. • Nu cedează la analgeticele uzuale (acid acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc). • Se accentuează după eforturi care duc la cresterea presiunii intraabdominale (efort de tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor si la miscările capului. • Se atenuează la aplicarea de pungă de gheată pe cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene prin: evacuare LCR prin punctie lombara, depletie, varsatura.
2) Fotofobia sau intoleranta la lumina face ca pacientul să stea cu ochii închisi sau cu privirea îndreptată către zona cea mai întunecoasă a încăperii.
3) Vărsăturile, de tip "central" - matinale, în jet, neprecedata de greată. Ele amelioreaza cefaleea.
4) La noul născut si la sugar poate să apară bombarea fontanelei, însă aceasta este de multe ori absentă datorită exicozei care se produce ca urmare a vărsăturilor si diaforezei. Tot la acest grup de vârstă si la copilul mic poate apărea un tipăt caracteristic (tipătul encefalitic).
Semnele de neuroradiculita sunt urmatoarele: • Rahialgia sau durerile percepute de-a lungul coloanei vertebrale. Ele pot fi intense si se pot accentua mai ales la miscările de flexie a coloanei si se pot însoti de o hiperestezie cutanată foarte accentuată (bolnavul neputând suporta nici un fel de acoperământ). • Semnele de iritatie meningeana:
1) Pozitia particulară în cocos de puscă este carcteristică sindromului de infectie meningiană. Bolnavul stă în decubit lateral, cu privirea îndreptată spre partea cea mai întunecată a încăperii, cu capul în hiperextensie si cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse; aceast pozitie poate fii asemanata cu cocosul de pusca(flinta). Această pozitie reprezintă o componentă pasivă a sindromului de contractură, dat fiind că nu trebuie efectuată nici o manevră din partea examinatorului pentru a o pune în evidentă.
2) Redoarea de ceafă se testează cu bolnavul aflat în decubit dorsal. Se tentează flexia capului pe torace, mâna examinatorului fiind plasată sub regiunea nucală a capului. În mod normal manevra poate fi efectuată cu usurintă, însă în conditii de iritatie meningiană această manevră întâmpină rezistentă sau flexia nu poate fi posibilă.
3) Semnul Brudzinski al cefei se testează la fel ca redoarea de ceafă, însă putin mai viguros. El este pozitiv atunci cînd manevra se soldează cu flexia genunchilor. 4)Semnul nuco - midriatic se testează la fel ca si redoarea de ceafă, urmărindu-se aparitia midriazei.
5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează flexia trunchiului pe axul membrelelor inferioare, mâna examinatorului fiind plasată sub umerii bolnavului. Ea este pozitivă în conditiile în care se soldează cu flexia genunchilor. 6)Semnul trepiedului dacă se cere unui bolnav cu sindrom de iritatie meningiană să stea sezând el se va sprijini cu membrele superiore asezate posterior, pentru a-si mentine pozitia sezânda, realizând un trepied. 7)Semnul sarutului constă în imposibilitatae pacientului de a atinge genunchi cu buzele, din pozitia sezanda. Este un semn util mai ales la copil.
8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează ridicarea membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu sindrom de iritatie meningiană se produce o dată cu această manevră flexia genunchilor si durere la nivelul regiunii posterioare a coapselor si gambelor. 9)Semnul Brudzinski controlateral se testează cu ajutorul bolnavului aflat în decubit dorsal în modul următor: examinatorul flectează unul dintre membrele inferioare de la nivelul coapsei si genunchiului, după care extinde gamba brusc pe coapsă. Semnul este pozitiv în conditiile în care se produc flexia genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o durere violentă la nivelul gastrocnemianului si muschilor posteriori al coapsei.
10) Semnul lui Lassage se testează la sugar si la copilul mic în modul următor: se suspendă copilul la nivelul axilelor. În conditiile în care există iritatie meningiană, acestia flectează coapsele pe bazin si gambele pe coapse. La tendinta de extindere si după realizarea acesteia, membrele revin la pozitia initială întocmai ca un resort.
În conditiile în care examenul clinic este sugestiv pentru sindromul de iritatie meningiană este indicat să se continue explorarea paraclinică pentru precizarea etiologiei. În conditiile în care accesul la imagistică - tomografie computerizată, rezonantă magnetică nucleară - există, este util să se înceapă printr-un astfel de examen. Dacă o astfel de explorare nu este cu putintă, se efectuează examenul de fund de ochi pentru a se exclude un edem papilar, se face un examen neurologic cât mai complet pentru a exclude o leziune focală, după care se practică, de urgentă, punctia lombară.
Tehnica punctiei lombare - incidente si accidente ale acesteia. • Pozitionarea pacientului este extrem de importantă pentru realizarea acestei manevre în conditii cât mai bune. Se utilizează două pozitii: • Pozitia sezând, cu spatele la marginea patului, cu genunchii adunati la piept si cu capul flectat. • Pozitia în decubit lateral cu genunchii adunati la piept si cu capul flectat, între genunchi punându-se o pernă pentru a se evita distorsionarea reperelor osoase
Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia ce le uneste. Aceasta trece, de regulă, la nivelul spatiului intervertebral L3-L4. Reperând apoi apofizele spinoase se determină mijlocul spatiului L3-L4 sau L4-L5 si se stabileste locul în care se va introduce acul de punctie. Se utilizează un ac spinal special cu mandren, de preferintă de unică folosintă cu dimensiuni de 20 sau 22G. După asepsia riguroasă a tegumentelor se introduce acul perpendiclar pe mijlocul interspatiului L3-L4 sau L4-L5, după străbaterea tegumentului se orienteză acul sub un unghi de 10-20 grade cranial si se avansează încet. Străbaterea ligametului interspinos este asociată cu o rezistentă mai crescută, la fel ca si străbaterea ligamentului galben, după care se simte o senzatie de gol, la fel ca si cea oferită de pătrunderea într-o venă, semn că s-a intrat în spatiul subarahnoidian. Se scoate mandrenul acului si începe să picure lichidul cefalorahidian.
Incidente si accidente : • Punctia albă -fie datorită unei tehnici deficitare, fie datorită unor conditii locale (fractură de coloană consolidată, osificarea ligamentelor) nu se poate pătrunde în spatiul subarahnoidian. În aceste conditii este util, dacă se consideră că punctia este absolut necesară pentru precizarea diagnosticului, să se tenteze efectuarea ei în alt spatiu sau suboccipital. • - Accidentul de punctie se datorează unei leziuni vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic. În aceste conditii se poate recolta lichid în mai multe eprubete, urmărind dacă acesta se clarifică sau se pate tenta o nouă punctie cu un spatiu mai sus. În caz de punctie traumatică este util să se estimeze raportul leucocite/hematii, care în mod normal este de 1/1000.
Lichidul cefalo-rahidian se recoltează în cel putin 3 eprubete: una nesterilă pentru examenul biochimic si citologic si în două eprubete sterile pentru studiile microbiologice- o eprubetă pentru flora microbiană obisnuită si una pentru mycobacterii. Dacă se suspectează o etiologie fungică este util să se recolteze si o eprubetă aditională pentru astfel de studii. Cantitatea de LCR recoltată trebuie să fie de circa 2 ml în fiecare eprubetă.
In hemoragia subarahnoidiană lichidul apare uniform hemoragic pe tot parcursul punctiei, nu coagulează dacă este lăsat în eprubetă . În timp, hematiile sedimentează, iar supernatantul este clar sau xantocrom (galben) în functie de vechimea hemoragiei. La agitarea eprubetei hematiile se eliberează din sediment, iar lichidul capătă din nou aspectul hemoragic.
Sindromul post punctie lombară apare de regulă în cursul primelor 24 de ore după efectuarea examenului si se manifestă prin cefalee intensă însotită de greată sau de vărsături si de senzatie de vertij, mai ales în ortostatism si în cursul mersului . Mai pot apare dureri dorsale, dureri localizate la nivelul membrelor inferioare, mai mult sau mai putin intense. Unicul tratament constă în repaus si administrare de analgezice sau cofedol. Cu toate acestea, simptomele pot să persista până la 10-14 zile.
LCR normal este normotensiv (la punctia lombara LCR curge constant picatura cu picatura) are urmatoarele constante: • aspect: clar, ca “apa de izvor” • celularitate : cateva limfocite (2-5/mmc) • proteinorahie: 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata calitativ prin reactie Pandy negativa • glicorahie: 1/2-2/3 din valoare glicemiei; 60-80mg% • clorurorahie: 720-750 mg%
MENINGISMUL, REACTIA MENINGIANĂ SI MENINGITELE • 1) Sindrom de iritatie meningiană prezent clinic cu lichid cefalorahidian normal. Această asociere poartă denumirea de meningismsi poate apărea în unele boli infectioase virale si microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum si în caz de insolatie. • 2) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic în asociere cu un LCR minim modificat, care să nu permită diagnosticul de meningită (LCR cu aspect clar, normal, reactie Pandy +/- sau +, proteinorahie usor crescută, celulele 10-15/mmc, toate fiind limfocite). Unii autori neagă existenta acestei entităti, ce poartă numele de reactie meningiană, argumentând că este foarte dificil a preciza unde se termină o reactie meningiană si începe o meningită. • 3) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic iar LCR-ul este modificat, permitând diagnosticul diferitelor tipuri de meningită.
Macroscopic LCR poate: • din punct de vedere al presiunii: normotensiv, hipertensiv, hipotensiv • din punct de vedere al aspectului: • clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.
Dacă examenul LCR-ului si clinica sugerează etiologia micobacteriană (tuberculoasă) se păstrează o mostră de lichid la temperatura camerei timp de 24 ore si se urmăreste dacă în LCR apare o retea fină de fibrină care poartă numele de văl. Dacă acesta apare, de la nivelul său se poate evidentia mai rapid mycobacteria, fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen), fie prin cultură pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6 saptamani) La ora actuală se încearcă utilizarea unor tehnici mai moderne, cum sunt punerea în evidentă a antigenului tuberculos în LCR si reactia polimerazică în lant pentru rapida stabilire a etiologiei tuberculoase.
Dacă LCR-ul recoltat este purulent sau/si dacă celularitatea sugerează o etiologie bacteriană se fac investigatii aditionale. LCR-ul se centrifughează iar din sediment se efectuează un frotiu care se colorează Gram. Această metodă, atunci când este pozitivă permite o rapidă identificare a germenului si initierea unei antibioterapii precoce mai tintite. Culturile efectuate pe medii uzuale vor identifica cu precizie germenul iar antibiograma va ghida, ulterior, terapia.
Pentru meningitele virale avem la dispozitie tehnici PCR de identificare virala
