Javna zdravstvena ustanova Univerzitetski klinički centar Tuzla Klinika za interne bolesti

1. Javna zdravstvena ustanovaUniverzitetski klinički centar TuzlaKlinika za interne bolesti KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA ( Smjernice ERC 2005) Dr. Esad Brkić

2. Istorijat CPR Prvi pokušaj reanimacije zabeležen je još 800 godina pre nove ere. Vrlo rano u našoj istoriji telo žrtve je pokrivano vrućim pepelom, zapaljenim izmetom ili polivano toplom vodom, kako bi se vratio život u telo. 1500. god. je opisana metoda uduvavanja toplog vazduha i dima pomoću meha u usta unesrećenog. Arteficijalnu ventilaciju je opisao 1543.god. Versalliers, a tehniku disanja usta/na usta 1771.god. Tossach. 1770. god. opisana je inverzna metoda koja se bazira na prastaroj tehnici korišćenoj još u Egiptu pre 3.500 god. kada je žrtva vezivana za noge i podizana uvis sa nogama iznad glave i sa istovremenim pritiskom na grudni koš, čime se ostvarivao ekspirijum, a oslobađanje grudnog koša je omogućavalo inspirijum. 1812. god. spasilaške ekipe na plažama priključuju konja reanimacionom timu. Žrtva izvučena iz vode, prebacivana je preko sedla, pa je konj gonjen da trči duž plaže. Kasnije, 1856. god. Marshall Hall uvodi metodu okretanja žrtve sa stomaka na bok 16 puta u minuti. 1892. god. francuski autori preporučuju istezanje jezika. 1950. god. organizacije poput američkog Crvenog krsta agresivnu kampanju edukacije američke javnosti. Sledeći veliki korak u reanimaciji načinio je 1956.god. Zoll prvom spoljašnjom defibrilacijom a, Dr. Kowenhoven 1960. god. uvođenjem spoljašnje masaže srca.

3. Slika 1. Metoda šibanjem Slika 2. Metoda zagrijevanja ABC Slika 3. Metod uduvavanja toplog vazduhamijehomI Slika 4. Inverzna metoda

4. Slika 5. Metoda kađenjem Slika 6. Metod sa buretom Slika 7. Ruska metoda Slika 8. Metoda gonjenja konja

5. 1966 U SAD-u je održana prva nacionalna konferencija o kardiopulmonalnoj reanimaciji, na kojoj je preporučeno da se medicinski kadrovi poduče tehnici KPR u skladu sa standardima koje predlaže Američko kardiološko društvo (AHA). U Irskoj formirana prva mobilna jedinica intenzivne nege 1967.Vanbolnička primena defibrilatora u Engles­koj (Pantridge and Geddes). 1970.-ih godina obraća se veća pažnja na cerebralnu reanimaciju u postarestnom periodu. Započet prvi program za paramedikuse u Seattle, Portland, Los Angeles, i Columbus. 1973 Na drugoj međunarodnoj konferenciji uVašingtonu američko udruženje kardiologa je ovlašćeno da izradi normative za sve osnovne (Basic life support) i specijalizovane (Advanced life support) postupke reanimacije. 1974 Američko udruženje kardiologa donosi ipublikuje prve Standarde kardiopulmonalne reanimacije (Standards for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care), koji se, zahvaljujući novim saznanjima u ovoj oblasti, revidiraju svake četvrte godine. Slika 9. Reanimacija metodom usta-na-usta • 1961 US reanimatori uvežbali su 10.000 ljudi u osnovnoj podršci života. • 1962 Francuska: Prva primena defibrilatora koja je strogo rezervisana za medicinsko osoblje. • Redding i Pearson opisuju još veće uspehe koje su postigli korišćenjem adrenalina i drugih vazopresornih lekova

6. 1979. Treća nacionalna konferencija SAD-a, a AHA izdaje nove preporuke i standarde 1980. 1986. i 1992. god. 1980. Prvi implatirani defibrilator. 1981. Program vođenja CPR-a instrukcijama sa telefonske centrale dispečerskog centra hitne pomoći u Vašingtonu 1990. Održana su dva simpozijuma u Evropi o vanbolničkom akutnom zastoju srca. Tada su izdate preporuke za praćenje vanbolničkog akutnog zastoja srca "Utstein styl", nazvan po utsteinskom samostanu na Islandu u kojem je sastanak održan. American Heart Association predlaže "Lanac preživljavanja": Rano pozivanje HMP/911, Rana CPR od strane očevica, Rana defibrilacija, Rana viša životna potpora. 1992. Organizovan je ILCOR (International Lia-ison Committee on Resuscitation) koji radi u tri radne grupe: - BLS - Basic Life Support - grupa za osnovno održavanje života - ALS - Advanced Life Support - grupa za uznapredovalo održavanje života - PLS - Pediatric Life Support - grupa za uzna predovalo održavanje dece uključujući i novorođenčad. 2000 Prve međunarodne smernice u kardiopulmonalnoj reanimaciji 2001. Utstein: održanje simpozijum o potrebi edukaciji u reanimaciji 2003. Zaključci o hipotermiji i defibrilaciji kod dece 2005. Nove smernice u kardiopulmonalnoj reanimaciji

8. Osnovno održavanje života odraslih NE REAGIRA ZVATI POMOĆ OTVORITI DIŠNI PUT NE DIŠE NORMALNO ZVATI 124 30 KOMPRESIJA 2 UDAHA 30 KOMPRESIJA

9. Redoslijed postupaka osnovnog održavanja života odraslihOsnovno održavanje života čini slijedeći slijed postupaka • Provjerite jeste li vi, žrtva i ljudi u blizini sigurni. • Provjerite stanje svijesti žrtve • Nježno protresite ramena žrtve i glasno upitajte: ˝Jeste li dobro?˝ • Ako odgovara: • Ostavite ga u položaju u kojem je nađen, poduvjetom da je okolina sigurna. • Pokušajte saznati što se dogodilo i po potrebi otiđite po pomoć. • Redovito provjeravajte žrtvu.

10. Ako ne odgovara: • Pozovite pomoć • Okrenite unesrećenoga na leđa i otvorite mu dišne putove zabacivanjem glave i podizanjem donje čeljusti • Stavite ruku na njegovo čelo i nježno zabacite glavu držeći palac i kažiprst slobodnim kako bi mu mogli začepiti nos u slučaju umjetnog disanja • Vrške svojih prstiju stavite na vrh brade unesrećenoga i otvorite dišne putove podizanjem brade.

11. Održavajući dišne putove otvorenima, gledajte, slušajte i osjetite disanje unesrećenoga • Gledajte pomicanje prsnog koša. • Slušajte zvuk disanja nad ustima unesrećenoga. • Osjetite struju zraka na svom obrazu. Unutar prvih nekoliko minuta nakon kardijalnog aresta, unesrećeni može jedva disati ili rijetko i glasno hvatati zrak. To se ne smije zamijeniti s normalnim disanjem.Gledajte, slušajte i osjećajte najviše 10 sekundi, kako bi ustanovili da li unesrećeni normalno diše. Ako postoji i mala sumnja da li je disanje normalno, ponašamo se kao da disanje nije normalno.

12. Ako normalno diše: • Stavite ga u bočni položaj (vidi kasnije dio ˝Bočni položaj˝). • Pošaljite nekoga ili sami pozovite/dovedite Hitnu medicinsku pomoć. • Provjeravajte da li trajno diše

13. Ako ne diše normalno: • Pošaljite nekoga po pomoć ili, ako ste sami, ostavite unesrećenoga i pozovite Hitnu medicinsku pomoć; vratite se i počnite vanjsku masažu srca ovim slijedom: • Kleknite sa strane unesrećenoga • Stavite korijen dlana na sredinu prsnog koša unesrećenoga • Stavite dlan druge ruke na ruku smještenu na prsni koš • Isprepletite prste ruku i uvjerite se da pritisak nije na rebra. Ne vršite pritisak na gornji dio trbušne šupljine ili na donji dio prsne kosti • Postavite se okomito na prsni koš unesrećenoga, i ispruženih ruku utisnite prsnu kost 4-5 cm • Nakon svake kompresije, otpustite pritisak bez odvajanja vaših ruku od prsnog koža žrtve. Ponavljajte ritmom od oko100 puta u minuti (nešto manje od dvije kompresije u sekundi). • Kompresija i otpuštanje trebaju jednako trajati.

14. MJESTO PRITISKA VRH PRSNE KOSTI

15. 9. Udružite vanjsku masažu srca s umjetnim disanjem: • Nakon 30 kompresija ponovo otvorite dišne putove zabacivanjem glave i podizanjem donje čeljusti • Pritiskom palca i kažiprsta ruke smještene na čelu unesrećenoga zatvorite mekani dio nosa. • Dopustite da mu se otvore usta, ali i dalje odižite donju čeljust. • Normalno udahnite, usnama obuhvatite usta unesrećenoga; budite sigurni da dobro prijanjaju. • Polagano upuhnite promatrajući odizanje prsnog koša unesrećenoga; potrebna je otprilike 1 sekunda upuhivanja za dizanje prsnog koša kao pri normalnom disanju; to je efekasan udisaj.

16. Održavajući glavu zabačenom i bradu podignutom, odmaknite usta od unesrećenoga te posmatrajte spuštanje prsnog koša kako zrak izlazi • Ponovno normalno udahnite i upuhnite u usta unesrećenoga dajući mu tako dva efektna udisaja. Potom, bez odgađanja, ispravno postavite ruke na njegov prsni koš i napravite slijedećih 30 kompresija. • Nastavite s vanjskom masažom srca i umjetnim disanjem u omjeru 30:2. • Prekinite kako bi ponovno procijenili stanje samo ako unesrećeni počne normalno disati; u suprotnom ne prekidajte reanimaciju.

17. Ako početni udisaj ne odigne prsni koš unesrećenoga kao kod normalnog disanja, tada prije slijedećeg pokušaja: • Provjerite usnu šupljinu unesrećenoga i uklonite eventualnu opstrukciju. • Ponovno provjerite da li je glava pravilno zabačena i da li je brada podignuta. • Ne pokušavajte dati više od dva udisaja prije nastavljanja vanjske masaže srca Ako je prisutno više spasilaca, trebali bi se mijenjati svake 1-2 minute kako bi spriječili umaranje. Pauza pri zamjeni spasilaca mora biti minimalna.

18. 10. KPR samo vanjskom masažom srca: • Ako niste sposobni ili niste voljni dati umjetno disanje, provodite samo vanjsku masažu srca. • Ako se provodi samo vanjska masaža srca, ona treba biti neprekidna i frekvencije 100/min. • Prekida se radi ponovne provjere unesrećenoga samo onda kada on počne normalno disati; u suprotnom se vanjska masaža srca ne prekida.

19. 11. Nastavite reanimaciju dok: • Stručna pomoć ne stigne i preuzme reanimaciju. • Žrtva ne počne normalno disati. • Spasilac ne bude iscrpljen.

20. Zaključci s Konsenzus konferencije 2005. uključuju: • Svaki puta kad se započinje vanjska masaža srca, spašavatelj bez odlaganja smješta ruke ˝na sredinu prsnog koša˝. • Prsni se koš pritiska frekvencijom od 100/min. • Treba paziti da se prsni koš utisne 4-5 cm (kod odraslih). • Prsnom košu treba dozvoliti da se vrati u početni položaj nakon svakog pritiska. • Jednako vrijeme treba utrošiti na pritisak i vraćanje prsnog koša u početni položaj. • Prekidi u izvođenju vanjske masaže srca trebaju biti minimalni. • Pipanje karotidnog ili femoralnog pulsa ne treba koristiti kao mjerilo efikasnosti arterijskog protoka.

21. Upotreba automatskog vanjskog defibrilatora (AED) Postoje određene napomene za slučaj kada AED-om rukuju laici i nemedicinsko osoblje. Standardni AED-i su pogodni za primjenu kod djece starije od 8 godina. Kod djece starosti izmeđi 1 i 8 godina koriste se elektrode za djecu odnosno pedijatrijski način rada AED-a, ako je moguće; ako nije, AED koristimo na uobičajeni način. Primjena AED-a se ne preporučuje kod djece mlađe od godine dana.

22. Reanimacija u bolničkim uslovimaZa svaki slučaj kardijalnog aresta u bolnici potrebno je osigurati : • Prepoznavanje kardiorespiratornog aresta bez odgode. • Pozivanje pomoći putem jedinstvenog telefonskog broja. • Započinjanje KPR odmah učinkovitom vanjskom masažom srca, pomagalima za dišni put, npr. džepnom maskom i ako je indicirano, defibriliracijom unutar 3 minute.

23. Svi zdravstveni radnici bi morali biti sposobni prepoznati kardijalni arest, pozvati pomoć i započeti KPR. Kad je prisutna jedna osoba ona se mora pobrinuti da pomoć dolazi. Oprema i lijekovi za reanimaciju moraju biti dostupni u svim dijelovima bolnice kako bi se omogućila brza reanimacija bolesnika u kardiopulmonalnom arestu. Idealno, oprema (uključujući defibrilatore) i lijekovi za kardiopulmonalnu reanimaciju bi trebali biti standardizirani i posloženi po određenom redu u cijeloj bolnici.

24. REANIMACIJA U BOLNICI Bolesnik je loše ili je kolabirao Zvati POMOĆ i procjeniti bolesnika Znakovi života NE DA Zvati tim za reanimaciju Procjeniti ABCDE Prepoznati iliječiti Kisik, monitor, i.v. put KPR 30:2 S kisikom i pomagalima za dišni put Zvati tim za reanimaciju ako je prikladno Staviti pedale/ minitor Pokušati defibrilaciju ako je prokladno Predati timu za reanimaciju Napredno održavanje života Po pristizanju tima za reanimaciju

26. NAPREDNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA ODRASLIH

27. OSNOVNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA DJECE NE REAGIRA ZVATI POMOĆ OTVORITI DIŠNI PUT NE DIŠE NORMALNO 5 UDAHA 30 KOMPRESIJA 2 UDAHA 30 KOMPRESIJA NAKON 1 MINUT KPR ZVATI 124

28. NAPREDNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA DJECE

30. SINHRONIZIRANA ELEKTROKONVERZIJA DEFINICIJA: • Sinhronizirana elektrokonverzija je drugi oblik elektroterapije, koji se upotrebljava za rješavanje pojedinih paroksizmalnih poremećaja srčanog ritma ( ne za ventrikularnu fibrilaciju).

31. POSTUPCI PRI SINHRONIZIRANOJ ELEKTROKONVERZIJI • Postupke 1 i 2 možemo preskočiti kod hitne elektrokonverzije. • Bolesnik 6 sati prije postupka ne jede i ne pije. • Bolesniku objasnimo postupak. Bolesnik bi trebao potpisati pristanak. • Snimimo 12-kanalni EKG.

32. Uključimo defibrilator/monitor i priključimo kablove na elektrode na grudnom košu bolesnika te nadziremo EKG. Elektrode za nadzor EKG-a odmaknemo od mjesta za defibrilatorske elektrode. Neki aparati omogućuju i EKG nadzor i elektrokonverziju preko posebnih elektroda, tako da nisu potrebne dodatne EKG elektrode.

33. Odaberemo odvod u kojem su vidljivi visoki R zupci. Ako EKG promatramo preko defibrilacijskih elektroda, izaberemo na dugmetu paddles (eng. ručice). Standardne ručice defibrilatora ne bi trebalo koristiti za promatranje EKG-a, jer bi monitor mogao pogrešno prepoznati R zubac, zbog pomicanja ručica na grudnom košu.

34. Uključimo sinhroni način djelovanja. Na zaslonu monitora se moraju na R zupcima pojaviti sinhronizacijske oznake. Ako ih nema ili ako se pojavljuju na drugim mjestima u EKG-u, prilagodimo veličinu signala EKG-a, promjenimo odvod ili premjestimo elektrode.

35. Bolesnika sediramo i pazimo na prohodnost dišnih puteva. • Gel ili pastu za provođenje nanesemo na ručne elektrode i postavljamo ih na grudni koš u anterolateralni ili anteroposteriorni položaj (odabir se prepušta ljekaru). Umjesto gela ili paste možemo koristiti i gelne maramice. Samoljepljive defibrilacijske elektrode za jednokratnu upotrebu mogu se upotrijebiti umjesto ručnih elektroda u oba položaja.

36. Defibrilator napunimo do željene energije. • Kad je defibrilator napunjen, ponovo provjerimo jesu li sinhronizacijske oznake na pravom mjestu. Pritisnemo oba dugmeta za oslobađanje energije i držimo ih pritisnuta dok se defibrilator ne isprazni na prvom sljedećem R zupcu. • Nakon oslobađanja energije provjerimo bolesnikov puls i vitalne znakove . Ako je potrebna ponovna elektrokonverzija, nekada je potrebno ponovno uključiti sinhronizaciju. Mnogi defibrilatori se nakon izvedene sinhronizirane elektrokonverzije sami vrate u asinhroni način rada, dok neki nastave rad na sinhroni način. Neophodno je dobro poznavanje opreme!

37. Ako bolesnikov ritam pređe u ventrikularnu fibrilaciju, vratimo defibrilator na asinhroni rad, napunimo ga sa 200 J i bolesnika odmah defibriliramo. • Nadziremo bolesnikove vitalne funkcije, dok se sasvim ne probudi. Ritam srca nadziremo nekoliko sati po završetku postupka. • Na kraju postupka isključimo defibrilator i dobro očistimo elektrode, prije nego ih vratimo u njihova kučišta.

38. D E F I B R I L A C I J A DEFINICIJA: • Defibrilacija je oslobađanje električne energije srčanom mišiću preko stijenke grudnog koša, a sa namjerom prekidanja ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije bez pulsa, defibrilatorom. • Postupci prilikom izvođenja defibrilacije su sljedeći: • POSTUPAK DEFIBRILACIJE SA RUČNIM DEFIBRILATOROM • 1. Uključite defibrilator. Provjerite, da li je sinhroni način isključen.

39. 2. Nanesite sprovodni gel ili pastu na elektrode ili namjestite provodne maramice na bolesnikov grudni koš. Ako upotrebljavate samoljepljive .elektrode za jednokratnu upotrebu, priključite ih na defibrilator i zatim ih namjestite na bolesnikov grudni koš (položaj je opisan u postupku broj 5.). Samoljepljive elektrode su već namazane gelom, tako da im nije potrebno dodavanje gela, paste ili provodnih maramica. • 3. Izaberite potrebnu energiju. • 4. Napunite defibrilator do željene energije (pritiskom na “charge” dugme na defibrilatoru ili ručnoj elektrodi).

40. 5. Ako upotrebljavate ručne elektrode, čvrsto ih pritisnite na oslobođen bolesnikov grudni koš. Američko udruženje za srce (American heart Association-AHA) i Evropski savjet za resuscitaciju (Europian resuscitation councile-ERC) preporučuju pritisak od približno 12 kg na svaku elektrodu. Prednju elektrodu postavite na gornji dio desne strane grudnog koša desno od grudne kosti i pod klavikulom. Postraničnu elektrodu postavite na donji dio lijeve strane grudnog koša lateralno od mamile, tako da sredina elektrode bude u srednjoj aksilarnoj liniji. Ako se koristite provodnim gelom ili pastom, ne smijete dozvoliti da se razmaže između položaja obje elektrode ili da dodirujete donji dio elektrode, jer to može dovesti do iskrenja i opeklina.

41. 6. Uvjerite se, je li svo osoblje, uključujući i izvođača defibrilacije, odmaklo od bolesnika, postelje i sve opreme, koja bi mogla biti u dodiru sa bolesnikom. • 7. Istovremenim pritiskom na oba dugmeta za oslobađanje energije ispraznite defibrilator. Oslobodite dugme (kod automatskih i poluautomatskih defibrilatora neki od tih postupaka se izvode automatski). • 8. Provjerite uspješnost postupka provjerom bolesnika i monitora defibrilatora.

42. 9. Ako ventrikularna fibrilacija i dalje traje, defibrilirajte u skladu sa preporukama ERC, i procjenite potrebu za medikamentoznom terapijom. Između svih ovih postupaka nastavite sa postupcima osnovnog održavanja života. • 10. Na kraju isključite defibrilator i dobro očistite elektrode, prije nego ih vratite na odgovarajuće mjesto.