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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas. ÍNDICE. Definición. Etiología. Fisiopatología. Diagnóstico. Cálculo del filtrado glomerular (FG). Complicaciones. Tratamiento. DEFINICIÓN. K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266.

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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  1. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas

  2. ÍNDICE • Definición. • Etiología. • Fisiopatología. • Diagnóstico. • Cálculo del filtrado glomerular (FG). • Complicaciones. • Tratamiento.

  3. DEFINICIÓN K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266 Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  4. DEFINICIÓN Prevalencia en España IRC ≈ 6,8% EPIRCE study. Kiddney Int Suppl 2005;68:16-19 Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  5. ETIOLOGÍA United States Data System 2009. Annual Data Report

  6. FISIOPATOLOGÍA Pérdida de nefronas ↓ función renal Acumulación de solutos orgánicos Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido- base Alteración metabolismo hormonal • Retención de hidrógeno y acidosis metabólica. • Hiperpotasemia. • Alteración metabolismo Ca y fósforo Retención de ácido úrico y magnesio. • ↓ excreción Na  sobrecarga volumen, HTA y edema. • Alteración balance de agua: si ingesta excesiva  sobrehidratación e hiponatremia. • Urea • Guanidinas • Oxalato • PTH • β2- microglobulina. ↓ vitamina D y eritropoyetina ↑ insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH. Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  7. DIAGNÓSTICO • Evaluación clínica: medición de TA. • Análisis de laboratorio: evaluación de la función renal. • Técnicas de imagen: ultrasonidos. • Biopsia renal. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.

  8. DIAGNÓSTICO • Evaluación de la función renal: • Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una fórmula. • Determinación del índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina. • Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

  9. DIAGNÓSTICO Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

  10. DIAGNÓSTICO • Concentración sérica de creatinina: • Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, interferencias analíticas, problemas de estandarización. • Relación hiperbólica con el FG. • No debe utilizarse como único parámetro en la evaluación de función renal. • Aclaramiento urinario: • sustancias exógenas: inulina (Gold estándar), isótopos radiactivos, iotalamato. • sustancias endógenas: creatinina (más usado). - Limitaciones: . Sobreestimación del FG. . Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h. . Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

  11. CÁLCULO DEL FG http://mdrd.com/ National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

  12. CÁLCULO DEL FG http://mdrd.com/ Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

  13. CÁLCULO DEL FG http://mdrd.com/ A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Annal of Internal Medicine. 2009. 150;604-613.

  14. CÁLCULO DEL FG Cálculo del FG: mejor forma de estimar la función renal. Creatinina sérica no debe ser usada como única magnitud biológica para evaluar la función renal. Estimación FG ecuaciones que tengan en cuenta la concentración de creatinina sérica, así como alguno de las siguientes: edad, sexo, etnia, peso y talla. Aclaramiento de creatinina (orina de 24 horas): no mejora la estimación del FG obtenida mediante ecuaciones. Si es necesario medida exacta del FG aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

  15. COMPLICACIONES Cardiovasculares Músculo- Esqueléticas Hematológicas COMPLICACIONES Dermatológicas Gastrointestinales Neurológicas Metabólicas

  16. COMPLICACIONES Hematológicas - Anemia: nivel de Hb: – < 11,5 g/dl en mujeres adultas. – < 13,5 g/dl en varones adultos. – < 12,0 g/dl en varones > 70 años. - Trastornos de la hemostasia. Deficiencia de eritropoyetina Insuficiencia de carnitina ANEMIA Disminución vida media GR Deficiencia nutricional Uremia Hemólisis Guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

  17. COMPLICACIONES - Hipertensión arterial. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Trastornos del ritmo cardíaco. - Pericarditis urémica. Cardiovasculares Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  18. COMPLICACIONES Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

  19. COMPLICACIONES Sarnak et al. Circulation 108: 2154-2169, 2003.

  20. COMPLICACIONES Hipervolemia (exceso de Na) Renina- angiotensina Hipertensión arterial HIPERTENSIÓN Hormona paratiroidea/Ca Actividad simpática Eritropoyetina Toxinas Inhibidores Na/K- ATPasa Endotelinas Óxido nítrico Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  21. COMPLICACIONES - Osteodistrofia renal: alteraciones bioquímicas y metabólicas que afectan al hueso. Músculo- Esqueléticas Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  22. COMPLICACIONES Descenso receptores de Vitamina D y sensores de calcio  PTH  PTH  Ca++ Toxicidad sistémica Efermedad CV Hipertension Inflamación Calcificación Immunólogica Enfermedad ósea Fracturas Dolor óseo Fibrosis  P sérico • 1,25D Calcitriol • 25D Fallo renal Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  23. COMPLICACIONES - Prurito. - Petequias y equímosis. - Escarcha urémica. Dermatológicas Gastrointestinales - Anorexia, náuseas, vómitos,.. - Foetor urémico. Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889

  24. COMPLICACIONES Metabólicas Neurológicas • Encefalopatía urémica: • irritabilidad, insomnio,… • disartria, temblores, mioclonías,… • Neuropatía periférica. • Disfunción del SNA. • Demencia dialítica. - Resistencia periférica a la insulina. - Cambios en el perfil lipídico. - Hiperpotasemia. - Acidosis metabólica. Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

  25. TRATAMIENTO TH Hostetter, National Kidney Disease Education Program, 2003.

  26. TRATAMIENTO Complicaciones  FG Normal Riesgo ↑ Daño Fallo renal IRC Muerte Screening factores de riesgo Reducción riesgo de IRC;Screening de IRC Diagnósticoy tratamiento;Ttocomorb.;Disminuirprogresión Ttocomplicac;Preparaciónreemplazo Diálisis y trasplante Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.

  27. TRATAMIENTO • Medidas de renoprotección y prevención cardiovascular: • Medidas farmacológicas. • Medidas no farmacológicas. • Tratamiento de las complicaciones: • HTA. • Anemia. • Dislipemia. • Metabolismo mineral. • Terapia renal sustitutiva: • Hemodiálisis. • Diálisis peritoneal. • Trasplante renal. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

  28. FACTORES DE PROGRESIÓN Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  29. TRATAMIENTO : RENOPROTECCIÓN /PREVENCIÓN CV • MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: • Restricción de sal < 6g/día. • Reducción del sobrepeso (al menos un 5-10%). • Restricción de proteínas en estadios 4 y 5 de ERC. • Ejercicio físico (30-45 min. 5 días/semana). • Evitar nefrotóxicos (AINES, contrastes yodados). • Ajustar la dosis y posología de los fármacos en función del FG. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

  30. TRATAMIENTO: RENOPROTECCIÓN/PREVENCIÓN CV • MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: • Reducir la presión arterial a < 130/80 mmHg. • Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas. • Cese del hábito tabáquico. • En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C < 7%. • Control estricto de la dislipemia. • Antiagregación plaquetaria. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

  31. TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA TA > 140/90 IECA TA >135/85 1. IECA dosis ↑ 2. IECA + DIETA ↓ SAL + DIURÉTICO >1 gr /24h 1. ARA 2. Ca-antagonista 3. α– bloqueante Objetivo: TA < 125/75 < 1gr /24h Objetivo: TA < 135/85 TA < 135/85 Proteinuria Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

  32. TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

  33. TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Dislipemia • Dislipemia: Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

  34. TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Anemia • Anemia: Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

  35. TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Metabolismo mineral • Metabolismo mineral: Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. 2008.

  36. TRATAMIENTO • Terapia renal sustitutiva (TRS): • Hemodiálisis. • Diálisis peritoneal. • Trasplante. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  37. TRATAMIENTO: TRS • Diálisis: • Momento ideal  inicio de complicaciones. • Inicio de forma programada. • Inicio no programado… Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

  38. TRATAMIENTO: TRS Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

  39. TRATAMIENTO: TRS Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008. El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica. Nefrologia 2008. supl3, 119-122.

  40. TRATAMIENTO: TRS • Hemodiálisis: • Intercambio entre sangre y líquido de diálisis a través de membrana semipermeable. • Mecanismos físicos: transporte difusivo y ultrafiltración. • Acceso vascular: FAVI (elección: arteria radial- vena cefálica), prótesis de PTFE o catéter percutáneo. Guías de acceso vascular en Hemodiálisis de la SEN. Nefrología. 2004.

  41. TRATAMIENTO: TRS • Diálisis peritoneal: • Mayor supervivencia en los 2-3 primeros años de terapia. • Libertad para la organización del Tiempo personal: Autonomía. • Menores restricciones dietéticas y de líquidos. • Mayor estabilidad del estado de hidratación y parámetros químicos. • Conservación de la función Renal Residual más tiempo que en la Hemodiálisis. Indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia. Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal de la SEN. Nefrología. 2005.

  42. TRATAMIENTO: TRS • Trasplante renal: • Mejora la calidad de vida. • Mejora la supervivencia. • Supone un ahorro económico. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  43. TRATAMIENTO: TRS • Tratamiento indiscutible  mejora cantidad y calidad de vida. • Tiempo de permanencia en diálisis  factor de mal pronóstico para la supervivencia del injerto y del paciente. • Trasplante renal anticipado  evita los inconvenientes de las técnicas de diálisis. • Trasplante renal anticipado de donante de vivo o de cadáver ha demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor que el trasplante renal efectuado en pacientes en diálisis. • Momento idóneo para entrar en lista de espera para un trasplante renal  FG < 15-20 ml/min y se pueda prever que el tiempo para su inclusión en diálisis no difiera entre 1 y 2 años. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

  44. MUCHAS GRACIAS…

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