510 likes | 815 Views
Beïnvloeden ‘ziektebeelden’ de anticonceptie keuze?. Margriet Folkeringa-de Wijs Kaderhuisarts Urogynaecology Huisarts te Burgum. Anticonceptie. Apotheker en Huisarts samen : Maatwerk van Menarche tot Menopauze. Programma komende 45 minuten:. Achtergrond:.
E N D
Beïnvloeden ‘ziektebeelden’ de anticonceptie keuze? Margriet Folkeringa-de Wijs Kaderhuisarts Urogynaecology Huisarts te Burgum
Anticonceptie Apotheker en Huisarts samen : Maatwerk van Menarche tot Menopauze
Achtergrond: • Progesteron -- anticonceptievewerking • Onderdrukking FSH/ LH > eirijping en ovulatieremming • Remminguitrijpingendometrium / innestellingverslechterd • Cervixslijm minder toegankelijkvoorspermatozoën • Oestrogenen-- cycluscontrole
Middelenkeuze: • Combinatiepreparaten • Pil • Ring • Pleister • Progestageenalleenpreparaten • Minipil • Prikpil ( IM /SC ) • Implantatiestaafje • Levonogestrelhoudend IUD
Middelenkeuze • 1e, 2e, 3e en 4e generatieprogestativa • Verschillendehoeveelhedenoestrogenen • Verschillendetypenoestrogenen • Verschillendetoedieningwegen/schema’s
Maatwerk: • Ervaringvrouw/arts • Goedbevallen of bijwerkingverleden • Leeftijd en levensfasepatiënte, psycho sociaal • Watwilpatiënteprecies, regelmaat, gemak, veiligheid, minder vloeien, verwachtingen ? • Risicofactoren of contra indicaties?
WHO classificatie: http://www.anticonceptie-online.nl/WHO-adviezen.htm#Adviezen
Stelling 1 • Als een vrouw komt met haar eerste recept voor de pil sta ik stil bij haar rookgedrag
Roken en hormonale anticonceptie • Verhoogd risico op vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast • Roken verlaagt spiegel estradiol doorbraakbloedingen • Gebruik van hormonale AC versnelt de nicotine afbraak OAC versterkt de verslaving
Stelling 2 • Een vrouw van 35 (+) die een pakje per dag rookt, krijgt van mij de pil niet mee
Pilgebruiksters die rokenhebben10 x zoveelkans op MI alspilgebruiksters die nietroken. • Geenverschilpil 2e en 3egeneratie • Zwarerokers (>15 sig per dag) categorie 4 • Lichterokers (<15 sig per dag) categorie 3
WHO adviesHormonale anticonceptie en roken Progestativa geven géén verhoogd risico bij rokende vrouwen op hart- en vaatziekten of trombose, ongeacht de leeftijd Categorie 1
Casus 1 • Mevrouw J. 32 jaar, rookt 10 sig dd, komtvoorherhaling van de microgynon. • U adviseert mw om met haarhuisarts de AC tebesprekenivm het verhoogderisico op HVZ • Juist/ onjuist
NHG advies: Weeg voor- en nadelen van de combinatiepil af bij ≥2 risicofactoren voor hart- en vaatziekten
Incidentie CVA vrouwen > 34 jaar :10/100.000/jaar • Incidentie CVA en oac gebruik:12-15/100.000/jaar • Incidentiebij migraine met focaleverschijnselen: 20-40/100.000/jaar • roken+ oac+ aura+/ roken– oac– migraine- 10/ 1
Wat is migraine? • Cave oestrogeen afhankelijke hoofdpijn • alleen hoofdpijn met focale neurologische verschijnselen beperkt AC keuze • NHG: geen absolute contra indicatie • WHO: categorie 4 voor migraine met focaleverschijnselen
Advies • Bijmeerdererisicofaktorenvoor CVA nietbeginnen met combinatiepil • Bijontstaan van klachtentijdensgebruikcombinatiepil: heroverweeg • Progesteronalleenmethodeoverwegen
Casus 2 • Mw M.I. 47 jaar komt om haar herhaalrecept microgynon 30. U ziet in het scherm dat zij recent is gestart met de volgende medicatie: • Ascalcardio • Metoprolol • Simvastatine • U wijst mw erop dat zij beter andere anticonceptie kan gaan gebruiken • Juist/onjuist
Juist • Verhoogd risico op vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast
Casus 3 • MevrouwVersteeg, 48 jaar, vindt het spiraaltjemaarniks en wileigenlijkliever de pilgebruiken. Zerooktniet, is gezond, gebruiktgeenmedicatie. • Volgens de WHO valtgebruik van de combinatiepilboven de leeftijd van 45 jaar in categorie 3: nadeel > voordeel. • Juist/onjuist
Antwoordonjuist • WHO categorie 2 • Boven de 35 jaarverhogingrisico HVZ en veneuzetrombose, geen absolute contra-indicatie • Stoppenvolgens NHG:50 – 52 jaar • Stoppen WHO:52 jaar • British guideline 55 jaar
Casus 4: • Mevrouwmeldtdatzeeenzusheeft van 40 jaarwaarbij net borstkanker is ontdekt. Zevraagtzichaf of zehierommoetstoppen met de pil. • Juist/onjuist
Antwoordonjuist: • Het is geenbezwaaromoactegebruikenvooriemand met mammacarcinoom in de naastefamilie.
Oac en maligniteiten • Mammacarcinoom • Eris mogelijkeenverhoogdrisico op borstkankerbij HRT gebruiksters die vroegeroachebbengebruikt • RR mammaca 1,24; start < 24 jaar RR1,59 • verdwijntbijstoppenna 10 jaar • Bijmammaca in de (naaste) familie is ergeenbezwaartegengebruikoac • Mammacavdvrouwzelf is een absolute contraindicatievoorgebruikoac
Ovariumcarcinoom • Risico is verminderdbijoacgebruik • Elke 5 jaargebruikvermindert het risico met 20% • Endometriumcarcinoom • Risico is verminderdbijoacgebruik • Cervixcarcinoom • Bij > 5 jrgebruikoacverhoogdrisico (RR 1,9) • na 10 jrweergelijk
Stelling 3: Eenpil met natuurlijkeoestrogenen is beterdus je raadtjongepilgebruikstersdezeaan • Juist/onjuist
4e of nieuwegeneratie OAC • Estradiolvaleraat +Dienogest: Qlaira • vierfasenpreparaat met natuurlijkeoestrogenen Estradiol + Nomegestrol:Zoely • Combipreparaat 24 + 4 met natuurlijkeoestrogenen • Drospirenon:Yasmin en Yaz 24+4 • Yasmin : combipreparaat met 30 µg EE • Yaz 24+4: combipreparaat met 20 µg EE en
Antwoordonjuist • Voordeel van natuurlijkeoestrogenentovsynthetischenietaangetoond • Geringeervaring • Ontbrekenhardegegevens over veiligheid en werkzaamheid in direct vergelijkendeonderzoeken • Geenbewijsdatpilklinisch relevant effect heeft op bloedingspatroon en cycluscontrole • Kosten
Casus 5: • Mieke meldt zich voor de herhaling van de lovette pil. Ze moppert wat over tussentijds bloedverlies. U ziet dat ze die pil nog maar 3 maanden gebruikt. • U raadt haar aan tenminste nog 3 maanden te gebruiken, dan is de kans groot dat het tussentijds bloedverlies gestopt is Juist/onjuist ?
Antwoordonjuist • Lager oestrogeengeeftmeerkans op doorbraakbloedingen Oestrogenenregulerencyclus • Relatiefprogestageenoverwichtgeeftdoorbraakbloedingen • Met name rookstersmeerdoorbraakbloedingen, effect afbraak lever
Casus 6: • Miriam 27 jaar, is nu 7 weken postpartum, geeft BV • Oraleanticonceptietijdens BV is een contra-indicatie • Juist/onjuist
Antwoordonjuist • Oralecombinatiepreparatenzijn de eerste 6 wekenvolgens de WHO ingedeeld in categorie 4, na 6 wekencategorie 3 • Progestageenalleenpreparatenvanaf week 6 categorie 1 • Blootstellingaanhormonenzoutheoretisch de baby kunnenschaden (geen evidence) • Hoeveelheid en kwaliteit BV geeft in onderzoekentegenstrijdigeuitkomsten
Stelling 4: • De minipil is even betrouwbaarals de combinatiepil • Juist/onjuist
Antwoordjuist • Continu, geenstopweek • Volledigeovulatieremming • pearl index 0.14 = even betrowbaaralscombinatiepreparaat • T1/2 etonogestrel 30 uur → cumulatie en enige reserve bijvergeten • officieel: 3 uur • in praktijk 12 uurbijlangergebruik • Kans trombosezeerklein • Bijborstvoeding: start 2 wkn pp
Ilse vraagt u om AC adviesU raadt haar de Diane pil aan Juist/onjuist
Tabelincidentieveneuzetrombo-embolieën per 100.000 vrouwenjaren Eerste jaar Volgende jaren 5 Geen OAC 2de generatie 50 15 3de generatie 100 25 Cyproteronacetaat 60 Zwangerschap 60
Antwoordonjuist • De meesteoralecombinatiepreparatenhebbeneengunstig effect op acne. • Er is geenovertuigendbewijsdatcyproteronacetaatsuperieur is, terwijlerweleenaanzienlijkverhoogdrisico op tromboembolieën is
Endometriose en Mirena • Als u weet dat een vrouw endometriose heeft, raadt u haar de mirena af Juist/Onjuist
Onjuist • In begin jaren vdmirena als contra indicatie in de bijsluiter, inmiddels goede behandeloptie
Waaromkeuzeprogestageen-alleen • Langdurigeborstvoeding • Contra indicatievooroestrogenen • Voorlangdurigeamenorroe • Bijhypermenorroe/menorragie mirenawordtbijdezeindicatieveelalvergoed • Endometriose…
Samenwerkings afspraken 1: • Alle vrouwen > 35 jaar info mee omtrent advies: geen oestrogeen bevattende AC indien mw ook rookt.
Samenwerkings afspraken 2: • Vrouwen bij wie uit medicatielijst of lifestyle een gerede kans op HVZ blijkt: beter geen oestrogeen bevattende AC
Samenwerkings afspraken 3: Vrouwen vanaf 52: advies te stoppen met AC 2% vdvrouwen van 55 jaarmenstrueertnogregelmatig
Samenwerkings afspraken 4: • Vrouwen die de Diane pil gebruiken, adviseren hierover te overleggen met huisarts, zeker bij aanvang meer risico
Take home: • Apotheker en huisartsbewakensamenverantwoorde AC keuze • Vrouwfaktorenzijnmedebepalendwelke AC verantwoord is Roken/gewicht/comorbiditeit/medicatie/familie/psychosociaal • Heroverweeganticonceptie > 35 jaar en stop bij 52 jaar