ABC de la Medicina Interna Ceto Acidosis Diabetica

1. ABC de la MedicinaInterna Ceto Acidosis Diabetica 2009 - 2010 ampmd.com

2. Cetoacidosis Diabética (DKA) • Presentación inicial de la diabetes mellitus (DM) tipo 1 en 21% de niños y adolescentes. • Mortalidad oscila de un 1 - 3 %. • 10-30% son portadores de DM-2 (más frecuente en hombres, de edad media, obesos, con historia familiar positiva y DM de reciente inicio). • La Asociación de DM Americana (ADA) la define por la presencia de: hiperglicemia (≥ 250 mg/dL) pH arterial ≤ 7.3, bicarbonato sérico ≤ 15 mmol/L y cetonemia con cetonuria (usualmente 7-10 mmol/Lo dilución > 1:2).

3. Cetoacidosis Diabética (DKA) • No iniciar tratamiento con insulina, si el nivel de potasio sérico inicial es < 3 mmol/L, por el riesgo de inducir graves arritmias.

4. Cetoacidosis Diabética (DKA) Guía de la ADA para el reemplazo de insulina en una cetoacidosis diabética DKA* CondiciónVía intravenosa Bolus inicial o Infusión Insulina regular 0.1 U/kg o 0.1 U/kg/hora por infusión continua Si la glicemia no desciende > 10% 0.14 U/kg como bolus IV y luego al cabo de la primera hora continuar con la infusión Si nivel de glicemia alcanza una Reducir la insulina a 0.02-0.05 U/kg /hora; cifra < 200 mg/dL o cambiar a insulina de acción rápida ** 0.1 U/kg subcutánea cada 2 horas para mantener la glicemia entre 150-200 mg/dLy conseguir un control metabólico *ADA ** lispro o aspart Adaptada de 2 Diab Care 2009;32:132-43

5. Algoritmo para hidratación en cetoacidos diabética (2) Iniciar reemplazo IV con NaCl 0.9% (15 a 20 mL/kg por hora) Estimar el estado de hidratación Deshidratación leve Hipovolemia severa Choque cardiogénico NaCl 0.9% 1L/hora Evaluar el sodio sérico corregido (ver texto) Monitoreo hemodinámico Hipernatremia Normonatremia Hiponatremia NaCl 0.45% (250-500 mL/h) depende del grado de deshidratación NaCl 0.45% (250-500 mL/h) depende del grado de deshidratación NaCl 0.9% (250-500 mL/h) dependiendo del grado de deshidratación Cuando la glicemia se acerca a 200 mg/dL administrar dextrosa al 5% en NaCl 0.45%, 150-250 mL/h Cuando la glicemia se acerca a 200 mg/dl administrar dextrosa al 5% en NaCl 0.45 a 150-250 mL/h Cuando la glicemia se acerca a 200 mg/dl administrar dextrosa al 5% en NaCl 0.45 a 150-250 mL/h

6. Diarrea BacterianaSíndrome de intoxicación por alimentos Aparición de los síntomas Diagnóstico probable 2 a 6 horas después de la ingesta S. aureus o Bacillus cereus 8-14 horas después de la ingesta Cl. perfringes > 14 horas después de la ingesta Viral o E. coli enterotoxigénica o enterohemorrágica

7. Diarrea BacterianaTratamiento Patógeno Tratamientos en adultos Cl. difficile Metronidazol o vancomicina oral. Rifaximina (10 a 14 días) Shigelosis Ciprofloxacina o azitromicina (3 días) Salmonelosis no tifoidea Ninguno, levofloxacina o azitromicina (14 días a inmunosuprimidos) Fiebre tifoidea Levofloxacina o azitromicina (7 días) Campylobacter jejuni Azitromicina o eritromicina (3 días) Aeromonas sp Ciprofloxacina o azitromicina (3 días) Plesiomona sp Ciprofloxacina o azitromicina (3 días) Vibrio cholerae Doxiciclina, tetraciclina o azitromicina (5 días) Otros vibrios Ciprofloxacina o azitromicina (3 días) E. coli enterotoxigénica Ciprofloxacina, azitromicina o rifaximina (1-3 días) o diarrea del viajero E. coli productora de toxina Ninguno Shiga, incluye 0157:H7 E. coli enteroinvasora Ciprofloxacina o azitromicina (3 días) Adaptada de 1

8. Diarrea BacterianaComplicaciones asociadas con infecciones entéricas bacterianas Complicación Agente usual Comentario Deshidratación V. cholerae Diarrea secretora severa Bacteremia Salmonella, Campylobacter Invaden la mucosa Síndrome urémico hemolítico E. coli, productor de toxina Daño endotelial y Shiga coagulación intravascular Síndrome de Guillain Barré Campylobacter jejuni Mímica molecular Artritis reactiva Varios HLA B-27 positivo o negativo Síndrome de digestivo Varios Crónico, meses o años irritable Du Pont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009;361:1520-69 (1)

9. Enfermedad de Parkinson Criterios prospectivos válidos para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson: se requieren 3 o más para un diagnóstico definitivo: • Inicio unilateral. • Temblor de reposo. • Desorden progresivo. • Asimetría persistente. • Excelente respuesta a la L-dopa. • Corea inducida por L-dopa • Curso clínico de 10 o más años • Respuesta a L-dopa por 5 o más años. • Hipoosmia • Alucinaciones visuales

10. Enfermedad de Parkinson Son criterios de exclusión para enfermedad de Parkinson, los siguientes: • Historia de ictus a repetición. • Historia de traumas craneoencefálicos repetidos. • Crisis óculogiras • Tratamiento neuroléptico al inicio. • Remisiones prolongadas. • Hallazgos unilaterales por >3 años. • Parálisis supranuclear. • Signos cerebelosos. • Trastorno autonómico severo precoz. • Demencia severa precoz. • Signo de Babinski. • Tomografía mostrando tumor o hidrocefalia. • Ausencia de respuesta a la L-dopa. • Exposición a la MPTP (tetrahidropiridina).

11. Cáncer de Próstata • La mayoría de los pacientes están asintomáticos cuando se establece el diagnóstico. • Los tumores se clasifican de acuerdo al sistema TNM y el “score” de Gleason. Este aporta 1 a 5 puntos de acuerdo al grado de diferenciación celular y el grado de distorsión de la arquitectura glandular. • En cuanto al escrutinio, empleando el PSA, la USPSTF concluyó que con las evidencias disponibles, las mismas son insuficientes para estimar el riesgo beneficio en hombres menores de 75 años. • La retención urinaria aumenta significativamente los niveles de PSA sin importar la causa responsable.

12. Cáncer de PróstataTratamiento • El mismo se basa en la expectativa de vida y el riesgo global del tumor. Éste se resume así: Riesgo Estadío Gleason Nivel de PSA al momento del diagnóstico Bajo T1-2 2-6 <10 Intermedio T2b-T2c 7 10-20 Alto T3a 8-10 >20

13. Cáncer de PróstataTratamiento Riesgo Expectativa de vida Opciones Bajo <10 años Observación. >10 pero < 20 años Observación, radioterapia o prostatectomía radical (PR). >20 años Radioterapia o PR. Intermedio < 10 años Observación, radioterapia o PR. >10 años Radioterapia o PR. Alto <5 años Observación o tratamiento hormonal (TH). >5 años Radioterapia junto con TH o radioterapia aislada o PR.

14. Artritis Reumatoide Hallazgos clínicos Interpretación Parestesias e hiperreflexia en Subluxación C1-2 (riesgo de intubación) miembros superiores Pie o mano “caídas” Mononeuritis multiplex, vasculitis Ronquera Afección cricoaritenoidea Tos, fiebre, infiltrados pulmonares Bronquiolitis obliterante Nódulos basales pulmonares Síndrome Caplan Derrame pleural con glucosa disminuida Pleuritis reumatoidea Fibrosis pulmonar Pulmón reumatoide intersticial Esplenomegalia y granulocitopenia Síndrome de Felty Insuficiencia cardiaca Enfermedad reumatoidea o terapia con anti-TNF

15. Artritis ReumatoideAR y sus semejanzas Hallazgos Diagnóstico probable Rash y leucopenia Lupus sistémico Psoriasis Artritis psoriásica Personal de salud y madre de niños pequeños Parvovirus B19 Compromiso de articulaciones interfalángicas Hemocromatosis proximales o metacarpofalángicas Raynaud o esclerodactilia Esclerosis sistémica Debilidad muscular proximal Polimiositis Inmunizaciones recientes Artritis reactiva Factor reumatoide negativo No descarta AR

16. Disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada • Una proporción significativa de los pacientes que se presentan con síntomas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) no presentan evidencia de disfunción sistólica ventricular izquierda. • Se caracteriza por trastornos en el llenado ventricular, incluyendo una menor distensibilidad y una relajación alterada. • La DD es un factor de riesgo independiente para la aparición de ICC y de muerte súbita cardiaca. • Los siguientes factores se han asociado con la DD del ventrículo izquierdo: • El envejecimiento • HTA • Diabetes mellitus • Género femenino • Obesidad • Fibrilación auricular

17. Disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada • Las formas más severas de DD se asocian con incremento en el índice de masa ventricular izquierda y el volumen de la aurícula izquierda. • La DD se ha asociado con un incremento en la mortalidad global de 8-10 veces mayor en un periodo de 5 años. • La DD puede a su vez estar presente en sujetos hipertensos en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda. • Se define como la presencia de síntomas y signos en individuos con fracción de eyección mayor 45-50%, índice de volumen telediastólico ventricular izquierdo menor 97 ml/m2 y evidencia de DD en ausencia de valvulopatía, o enfermedad pericárdica. • Los niveles del péptido natriurético no pueden utilizarse para diferenciar y una disfunción sistólica de una diastólica en sujetos descompensados.

18. Disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservadaDiagnóstico diferencial de ICC con fracción de eyección normal Problemas técnicos, medición inapropiada Valvulopatías Miocardiopatías restrictivas (sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis) Constricción pericárdica Disfunción sistólica episódica o reversible HTA severa, isquemia miocárdica IC de alto gasto (anemia, tirotoxicosis y fístulas arteriovenosas) Neumopatías asociadas con IC derecha Mixoma auricular Obesidad Adaptado de 2

19. Disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservadaEnsayos clínicos en pacientes con DD e ICCFEC* Estudio Intervención Muestra de pacientes Publicado CHARM Candersartan vrs placebo 3023 Si preserved PEP-CHF Perindopril vrs placebo 850 Si VALIDD Valsartan vrs placebo 380 - I PRESERVE Irbesartan vrs placebo 4100 Si J-ELAN Losartan vrs amlodipina 300 - EXCEED Valsartan más amlodipina a 214 Si diferentes metas TOPCAT Espironolactona vrs placebo 4500 Si Adaptado de 2

20. Infecciones de la piel y tejidos blandosFactores de riesgo para presentar celulitis o infección de tejidosblandos Trauma (laceraciones, quemaduras, abrasiones, aplastamientos, fracturas expuestas). Drogas ilícitas por vía intravenosa. Mordeduras (humano, animales). Condiciones predisponentes; diabetes mellitus, insuficiencia arterial, insuficiencia venosa crónica, cirrosis, neutropenia, hipogamaglobulinemia. Celulitis estreptocócica previa (tinea pedis). Mastectomía radical con disección axilar. Safenectomías.

21. Infecciones de la piel y tejidos blandos Ante este escenario clínico: Pensar en las siguientes patógenos: Diabetes mellitus S. aureus, Estreptococo B, anaerobios, bacilos Gram negativos. Cirrosis hepática Campylobacter fetus, coliformes, Vibrio vulnificus, Capnocytophaga canimorosus. Neutropenia Pseudomonas aeruginosa. Mordedura humana Eikenella corrodens. Mordedura de gato Pasteurrella multocida. Mordedura de perro P. multocida, C canimorsus. Tina de baño o “jacuzzi” P. aeruginosa. Laceración en agua dulce Aeromonas hydrophila. Exposición a tanque con peces Mycobacterium marinum. Uso IV de drogas ilícitas P. aeruginosa, S aureus meticilinoresistente. Celulitis después de exposición Vibrio vulnificus. con agua salada Impétigo S. aureus, Estreptococo B hemolítico. Edema, eritema y dolor Fascitis necrotizante. desproporcionado a los hallazgos físicos

22. Infecciones de la piel y tejidos blandosDiagnóstico diferencial de la celulitis e infecciones de tejidos blandos • Miositis por virus o parásitos • Trombosis venosa profunda • Artritis séptica • Bursitis (olecraneana, otros) • Necrólisis tóxica epidérmica • Reacciones por hipersensibilidad • Pioderma gangrenoso • Herpes simplex • Eritema migrans (Lyme) • Herpes zóster (inicial) • Dermatitis por contacto

23. Infecciones de la piel y tejidos blandosFactores que aumentan el riesgo de infección por S. aureusmeticilino-resistentes (MRSA) Uso recientes de antibióticos Hospitalización reciente Abuso con venopunciones (drogas ilícitas, hemodiálisis, insulinoterapia) Hombres que tienen sexo con hombres Privados de libertad; indigentes Deportes con contacto físico Infección previa con MRSA Quemaduras Enfermedades crónicas

24. Infecciones de la piel y tejidos blandosTratamiento farmacológico de las celulitis e infecciones de tejidos blandos Diagnóstico Tratamiento Celulitis (Estreptococo) Amoxicilina, cefalosporinas de primera generación. Celulitis (Estreptococos o MSSA) Dicloxacilina, cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina. Celulitis (riesgo de “MRSA”) sin Clindamicina (si es sensible), trimetoprimsulfametoxazole (TS), toxicidad sistémica minociclina o doxiciclina (orales). Celulitis (riesgo de “MRSA”) con Vancomicina IV o linezolid (IV u oral). toxicidad sistémica Impétigo Cefalexina oral. Mordedura humana o Oral: amoxiciclina-ácido clavulánico. “puñetazos” Parenteral: ampicilina- sulbactam, alérgico a la penicilina: moxifloxacina más clindamicina o TS más metronidazol. Mordedura de animales Oral: amoxiciclina-ácido clavulánico. Parenteral: ampicilina-sulbactam, alérgico a la penicilina: moxifloxacina más clindamicina o TS más metronidazol. Neutropenia Una fluoroquinolona o terapia antipseudomona. Fascitis necrotizante Ampicilina-sulbactam (IV). MSSA: S. aureus meticilino-sensibles MRSA: S. aureus meticilino resistentes

25. Infecciones de la piel y tejidos blandosHallazgos del examen clínico que sugieren fascitis necrotizante • Rápida extensión del área infectada. • Evolución a bulas violáceas. • Decoloración rojiza purpúrica de la zona afectada. • Induración de la zona afectada. • Palidez en las áreas comprometidas. • Dolor exquisito, desproporcionado a los hallazgos físicos. • Toxicidad sistémica. • Choque séptico (o tóxico).

26. Infecciones de la piel y tejidos blandosTipos de fascitis necrotizante Tipo 1• Fiebre y síntomas sistémicos leves a moderados • Dolor leve a moderado • Gas +/++ • Puerta de entrada evidente • Frecuente en diabéticos • S. aureus, Estreptococo B, anaerobios, bacilos Gram negativos Tipo 2• “Come carne” • Fiebre moderada a severa • Dolor local +/+++ • Toxicidad sistémica +++ • No gas • Puerta entrada no evidente Tipo 3• Gangrena gaseosa • Fiebre moderada • Dolor +/+++ • Toxicidad sistémica +++ • Gas +++ (CTscan, resonancia magnética) • Puerta de entrada evidente (Clostridium sp)

27. El tratamiento actual con anticoagulantes no es el ideal Antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocoumarina) (oral) • No predecibles • Lento inicio de acción; se requiere “puenteo” con heparinas en muchas situaciones • Requiere monitorización (determinación del INR) frecuente, inconveniente y costosa • Incremento del riesgo de sangrados mayores y menores Heparina (inyectable) • Su administración parenteral la vuelve poco práctica para el largo plazo y/o para su uso domiciliario • Riesgo de HIT (trombocitopenia inducida por heparina) HBPM (heparinas de bajo peso molecular) (inyectable) • Administración subcutánea. Poco práctico para uso domiciliario. • Riesgo de HITT Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004 Se requieren anticoagulantes orales nuevos y predecibles

28. Cascada de la coagulación TF (Factor tisular) XIa XI IX IXa VIIa + TF VII Vía extrínseca Vía intrínseca VIIIa X Xa Va IIa (Trombina) II Xarelto® es un inhibidor directo oral del factor Xa, el cual bloquea el inicio del camino común de la cascada de la coagulación Fibrinógeno Fibrina Gibson CM, AHA 2008

29. Importancia de inhibir al Factor Xa IIa • Una molécula de factor Xa que se inhibe evita la generación de 1,000 moléculas de trombina IIa IIa IIa X IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa Xa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa X IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa = Trombina IIa

30. Fundamentos para la inhibición directa del factor Xa • Factor Xa es un blanco atractivo en la cascada de la coagulación • Es más fácil mantener el rango de dosis apropiada con inhibidores FXa • Ventana terapéutica amplia y – por tanto – mayor margen de seguridad-eficacia • La trombina tiene múltiples funciones fuera de la coagulación; FXa tiene funciones muy limitadas fuera de la coagulación • La inhibición de la actividad del FXa inhibe la generación de trombina, mientras que las funciones de la trombina pre-existente pueden continuar • Los inhibidores de trombinas teóricamente son más probables de rebotar la generación de trombina al término del tratamiento • Los inhibidores directos del factor Xa pueden inhibir la actividad del complejo protrombinasa, del FXa unido a fibrina y del FXA en fase líquida, los inhibidores indirectos no pueden La inhibición directa del factor Xa puede ser mecanismo ideal de acción para un anticoagulante Turpie, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007

31. Una vez al día Farmacocinética y farmacodinamia predecibles Alta biodisponibilidad por vía oral Rápido inicio de acción Dosis predecible Bajo potencial interacción con drogas No requiere monitoreo Xarelto® (rivaroxabán): primer inhibidor directo del factor Xa por vía oral Xarelto® – rivaroxaban Rivaroxabán unión directa al sitio activo del Factor Xa (Ki 0.4 nM) Roehrig et al. 2005; Perzborn et al., 2005; Kubitza et al., 2005; 2006; 2007

32. Indicaciones para Xarelto® El Rivaroxabán está indicado para la prevención de la tromboembolia venosa en pacientes sometidos a un intervención quirúrgica ortopédica mayor de las extremidades inferiores.

33. Posología y forma de administración de Xarelto® La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxabán, tomado una vez al día. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia. La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso, que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica En los pacientes sometidos a cirugía mayor de cadera, se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla, se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. Si se omite una dosis, el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguiente con la toma una vez al día, como antes Xarelto puede tomarse con o sin alimentos

34. RECORD Resumen de Estudios de RIVAROXABAN versus ENOXAPARINA en cirugía ortopédica (Artroplastías)* Nombre Muestra Dosis de Duración Resultado a Efectos del Propósito Nº Ptes Rivaroxaban y del favor de 2os Estudio hora de inicio tratamiento Rivaroxaban mayores RRA RRR Record 1 Profilaxis de 4541 10 mgs diarios, TEV en 6 – 8 horas post 5 semanas 2.6 % 70% Idem a artroplastía cirugía heparina cadera (0.2%) Record 2 Idem Igual al  Idem 10 – 14 días - 79% Idem Record 3 Profilaxis 2531 Idem 13 – 17 días 9.2% 49% Idem TEV en (0.5%) artroplastía rodilla Record 4 Idem 3148 Idem 10 – 14 días 3.19% 31.4% Idem (0.7%) *objetivo primario leer texto TEV= trombosis venosa profunda RRA= reducción del riesgo absoluto RRR= reducción del riesgo relativo

35. RIVAROXABAN Ensayos en curso Nombre Entidad clínica Comparado con Magellan Prevención del TEV en paciente Enoxaparina hospitalizado grave no quirúrgico Einstein TVP - EP Tratamiento del TEV y Enoxaparina más embolismo pulmonar warfarina Einsten Ext Prevención secundaria de TEV Placebo Rocket FA Fibrilación auricular no valvular Warfarina Atlas Sica TIMI 46 Síndromes coronarios agudos Placebo recibiendo antiplaquetarios