CATEDRA DE MEDICINA INTERNA B

1. CATEDRA DE MEDICINA INTERNA B FAULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE UNLP Prof. Titular Dr. Luis Touceda

2. OBESIDAD • Enfoque diagnóstico y terapéutico • Dra. Diana Amalia Bellone

3. Definición • Enfermedad metabólico /nutricional, heterogénea, poligénica y mutifactorial , caracterizada por el exceso de grasa corporal cuya magnitud, disfunción y distribución condicionan la salud del individuo.

4. ETIOPATOGENIA • Genética:poligénica, mas de 600 genes que condicionan la obesidad y su fenotipo, éstos regulan: 1) EL APETITO a través del NPY, Leptina, Propiomelanocortina, y colecistocinina (CCK). 2)GASTO ENERGÉTICO a través de Leptina, proteínas desacoplantes UCP1 y UCP2. 3)UTILIZACIÓN DE SUSTRATOS (adipogénesis) 4)SEÑALIZACIÓN DEL RECEPTOR ACTIVADOR DE LA PROLIFERCION DE PEROXISOMAS PPAR y PKA • Balance energético : Acividad física. Disregulación a través de la propia conducta alimentaria • Medio Obesogénico: socio cultural

5. TEJIDO ADIPOSO • Es un tejido endócrino complejo secretor de al menos 120 proteínas (adipocinas) y AGL claves en la regulación energética y metabólica • El trastorno metabólico de la obesidad se relaciona con la aparición de un tipo de tejido adiposo enfermo,hipertrófico y disfuncional disminuido en su capacidad para atesorar ácidos grasos libres (AGL) con la consiguiente aparición de grasa “ectópica ó metastática” en hígado, músculo y páncreas llamada grasa de riesgo.

6. FUNCIONES PRINCIPALES DEL TA • RESERVA ENERGÉTICA • INTERVIENE EN LA REGULACIÓN METABÓLICA A TRAVÉS DE SU FUNCIÓN ENDÓCRINA • DISFUNCIONALIDAD DEL TA • Alteración de la lipoproteínlipasa (LPL) capaz de formar lípidos a partir de TG quedando mayor cantidad de AGL • Alteración de la proteína activadora de la acetilación (PEA) la que derivaría los TG hacia sitios ectópicos (hígado, músculo, páncreas). Alteración en el sistema retículo-endoplásmico con estrés oxidativo produciendo respuestainflamatoria, liberación de adipocinas y de AGL

7. SUSTANCIAS SEGRAGADASPOR EL ADIPOCITO • ADIPOCINAS PROINFLAMATORIAS • Fnt& (factor de necrosis tumoral alfa) • Il-g (interleukina que altera el receptor de insulina2 inhibe la lipogénesis y disminuye la secreción de adiponectina • PAI-1 inhibidor de la acividad del plasminógeno, provoca trombos a través de la ruptura de las placas de ateroma inestables. • RAS: proteínas del sistema renina-angiotensina provocando HTA • RBP4: Trasportador de retinol RBP4 , supresor del transportador de GLUT4 ( rol importante en el desarrollo de IR)

8. Secreción de Adiponectina (hormona protectora) • Hormona secretada por el adipocito que mejora la actividad insulínica e inhibe la inflamación vascular. • Aumenta a medida que se pierde peso (por lo tanto los obesos tienen menor cantidad). • Su función autócrina (dentro del mismo adipocito) inhibe la síntesis en el retículo endopásmico de las adipocina proinflamtorias y aterotrombogénicas. • Es antidiabetogénica, antiinflamatoria y antiaterogénica

9. LEPTINA • Durante mucho tiempo no estuvo bien clara su función, importancia e implicancias terapéuticas. • Es una hormona producida por el tejido adiposo cuya función es aumentar el gasto metabólico,la función tiroidea y producir saciedad. • Aumenta con la ingesta calórica y a medida que aumenta el tejido adiposo. (funcionaría como mecanismo de feedback negativo) • La falta de alimento en un solo día genera caída brusca de leptina (aún sin haber disminuido el TA generando también HAMBRE , CAÍDA DEL GASTO METABÓLICO, Y DE LA FUNCIÓN TIROIDEA, esto ocurriría en las dietas muy hipocalóricas, lo que se solucionaría con pequeñas dosis de leptina.

10. SINDROME METABÓLICO DE LA OBESIDAD • El Síndrome Metabólico de la Obesidad está dado por la presencia de un conjunto de enfermedades relacionadas con la existencia de un TEJIDO ADIPOSO HIPERTRÓFICO Y DISFUNCIONAL CON DEPÓSITO ECTÓPICO O METASTÁTICO DEL MISMO.

11. ENTIDADES CO-MÓRBIDAS • HIPERTENSIÓN ARTERIAL • IR CON HIPERINSULINISMO (DM2) • HIPERTRIGLICERIDEMIA • EVENTOS CARDIOVASCULARES • HIRSUTISMO • ACANTOSIS NIGRICANS • PUEDE ASOCIARSE CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Y ESTERILIDAD

12. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • El criterio obligatorio es que haya alteración glucosa-insulina • Se establece a la obesidad CENTRAL como condición SINE QUA NON, para el diagnóstico se SM tanto la visceral (predominantemente) como subcutánea. • La grasa HIPERTRÓFICA (adulto) es la que produce IR por alteración de receptores , esto puede empezar 10 a 20 años antes de la aparición de DM2.

13. INSULINORESISTENCIA, • Déficit en la activación de LPL , bloqueo de la entrada de AGL al adipocito, derivación de éstos a hígado, músculo ypáncreas, menor formación de preadipocitos que son los capaces de aceptar más AGL. • Producción del EOS (estrés oxidativo sistémico) lo que produce liberación de adipocinasproinflamatorias y aumento de la NADPH oxidasa y dismunución de encimas antioxidantes, se eleva el ROS (reactive oxgen species).DI

14. CONSECUENCIAS NEFASTAS • Gran proceso inflamatorio , con disregulación de síntesis y liberación de adipocinas, proinflamatorias y procoagulantes. • Liberación de Cinasas que alteran el receptor de insulina (bloqueando su entada a la célula con IR) • Bloqueo de entrada de AGL. • Bloqueo de entrada de glucosa a la célula por fosforilación de sitios serina/treonina.

15. Depósitos de grasa • Grasa periférica: ginoide, de bajo riesgo metabólico • Grasa central, (troncal o andrógena) tanto visceral como subcutánea de alto poder lipolítico , alta producción de AGL, con riqueza de receptores B sensibles a la acción lipolítica de catecolaminas y se suma la reducción de la capacidad lipolítica de la insulina por IR • HEPATICA: 1) Aumenta lagluconeogénesis,la producción hepática de glucosa, de VLDL ricas en TG y APOB aterogénicas. 2) Bloqueo de la metabolización hepática de la insulina que llega por vía porta con hiperinsulnismo. MUSCULAR: Aparece LIPOTOXICIDAD, hay aumento de lípidos intramiocelulares, se asocia con IR, sería un hecho predictor de insulino resistencia, se libera FNT y adipocinas y menor cantidad de adiponectina

16. Criterios Diagnósticos (OMS) TGL: mayor o igual a 150 mg/dl COLESTEROL HDL : mayor o igual a 35 masc mayor o igual a 40 fem HIPERTENSIÓN: mayor o igual 140/90 ó recibiendo medicación para hipertensión. OBESIDAD: IMC mayor ó igual a 30km/m2 RC/C : mayor o igual a 0,90 H mayor o igual a 0,85 M GLUCEMIA: en ayunas igual o mayor a 100mg/dl o ser diabético tratado

17. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE OBESIDAD MÉDICA • La obesidad puede ser médica o cultural • Médica: Obesidad Central con o sin síndrome metabólico • Sociocultural: La consulta está determinada porque el aspecto estético de la distribución del tejido adiposo no coincide con las espectativas socioculturales del momento, pero no involucran la salud metábólica, locomotora o articular , aunque si es minimizada podría alterar la salud psíquica o bien provenir justamente de un alteración psíquica previa (trastornos del esquema corporal).

18. INTERROGATORIO • Antecedentes familiares : obesidad, diabetes, dislipemia, hipertensión y trast. cardiovasculares. • Conducta alimentaria: de la infancia y actual, peso en la infancia, conducta alimentaria familiar anterior y actual. • Actividad física: deportes , caminatas, tipo de trabajo, • Consultas nutricionales previas: resultados y causa de los fracasos • Expectativas futuras con respecto a su peso . • Deseo en modificar su estilo de vida. • Consulta voluntaria o indicada por facultativo. • Intolerancias alimentarias y fobias alimentarias.(dietas restrictivas crónicas y/o disodiadas, vegetarianismo,) • Historia de trastornos de la alimentación y trastorno del esquema corporal (disociación entre lo que el paciente relata y lo que se observa) • Uso crónico de diuréticos o laxantes, con fines de descenso de peso, hormonas tiroideas, corticoides, anabólicos ,anfetaminas u otras medicaciones anorexígenas , preparados homeopáticos, etc • Provocación de vómito post prandial , ingesta de hielo, • Actividad física excesiva voluntaria (desproporcionada a su estilo de vida) • Uso de alcohol, cigarrillo u otros tóxicos • Conductas adictivas para la comida u otras adicciones • Detectar presencia de TOC • Detectar angustia , depresión, u otras psicopatías. • Trastornos del sueño, ronquidos nocturnos, apneas del sueño, aumento del tamaño del cuello de la camisa

19. METODOS DE MEDICION EN OBESIDAD • ICM: peso en kg/alt m2 (= ó +) de 30 • PC: peso corporal, poco específico, pero muy al alcance de todos • Peso Teórico= peso actual/peso de tabla • Grasa de riesgo: Calculada por medición de pliegues mediante plicómetro Skindex en relación a sexo y edad mujer 18%, hombre 12%, se mide en : • hombre: abdominal altura ombligo, escapular y pectoral • Mujer: mitad del muslo, tríceps y región posterior de cintura a la altura de la cresta ilíaca. • Circunferencia de cintura: Poner la cinta metálica debajo del paciente acostado , a la altura de L4 y L5 según la OMS entre el reborde costal inferir y la cresta ilíaca • Europeos : 94 MASC / 80 FEM • Sudasiáticos: 90 masc / 80 fem • Chinos: 90 masc / 80 fem • Japoneses: 85 masc / 90 fem • No hay estudios en sudamericanos y centroamericanos en relación a la cintura: masc aumentado 94 y muy aumentado 102 y fem aumentado 80 y muy aumentado 88 Relación cintura cadera RC/C :0,80 masc y 0,95 fem

20. Otros métodos diagnósticos • Bioimpedancia :medición de la resistencia y la impedancia del cuerpo entre dos puntos, sirve para diferenciar masa magra y masa grasa, de fácil uso en consultorio. • Hidrodensitometría • RM Y TAC: pueden madir la grasavisceral tomada a la altura de L4 y L5.

21. Clasificación de la obesidad según el ICM • Bajo Peso: menor de 18 • Normal: de 18.5 a 24.9 • Preobesidad: 25 a 29.9 • Obesidad: grado 1: 30 a 34.4 grado 2: 35 a 39.9 grado 3: igual o mayor de 40 A partir de 25 se considera sobrepeso A partir de 27,7 disminuye nítidamente la sensibilidad a la insulina y aumenta la mortalidad en forma significativa. Recordar que puede existir SM en personas con ICM normal

22. EXÁMENES CLINICOS • Análisis de laboratorio ,glucemia, creatinina, ácido úrico, curva de tolerancia en caso de glucemia en ayunas alterada ,hemoglobina glicosilada,dosaje de insulina basal, dosaje de TSH, perfil lipídico completo, hemograma, etc • Rx de torax • Electrocardiograma • Ecocardiograma • Función renal • Microalbuminuria • Fondo de ojo • Ecografía abdominal para ver Hígado y páncreas • Eventualmente TAC abdominal para evaluar vísceras y medir grasa • Eventualmente gases en sangre para evaluar SDR de Pickweek • EventualmentePolisomnografía si hay trastornos del sueño , ronquido o incremento importante del tamaño del cuello de camisa

23. Enfoque terapéutico • En obesidad la terapéutica consiste en el arte de renovar permanentemente la motivación del paciente en la lucha con su biología, para lo cual el médico debe tomar la tarea como una “ misión” apoyándose en un oficio arduo , provisto de mucha escucha y de mucho conocimiento técnico. • Se basa en dos pilares: • 1)Cambio de conducta frente al alimento • 2)Cambio del estilo de vida

24. RELACION CON EL ALIMENTO • Tomar al alimento como medio de nutrición adecuada y no como sustituto de placer frente a otras falencias de gratificación • Aprender a elegir alimentos hipocalóricos y saciógenos • Aprender a moderar la ingesta de los hipercalóricos • Aprender a distribuir las comidas a lo largo del día para aprovechar la actividad termogénica de los mismos y evitar picos de glucemia • Comer lento dando tiempo a poner en marcha el sistema de saciedad que tarda 40 minutos • Registrar todo lo que se come a lo largo del día

25. RELACION CON SU CUERPO • Aprender a “escuchar “ las señales corporales de necesidad y saciedad alimentarias • Concientizar el esquema corporal y las dificultades en realizar actividades que antes eran habituales (vestirse, calzarse, caminar , correr un micro, etc) • Hacer un plan de actividad física diaria que implique al menos 30 de ejercicio aeróbico sin parar

26. ACEPTACION • Apoyo terapéutico para aceptar la tendencia natural a ganar peso. • Aceptar un peso posible que no siempre coincide con el deseado. • Aceptar un cambio en su estilo de vida en el que el alimento deberá ser un aspecto cuidado y trabajado al igual que su actividad aeróbica anteponiéndolos a todas las otras circunstancias que antes le resultaban prioritarias. • Aceptar que esto no es temporal , sino un cambio permanente para no volver al peso anterior • Aceptar que muchas veces aún haciendo gran sacrificio el no bajar de peso implica haber adelgazado todo lo que no engordó en aquel paciente que venía con una fuerte tendencia en subida. .

27. PLAN ALIMENTARIO • HIPOCALÓRICO(1.200 KCAL) • COMPLETO (en el contenido de nutrientes) • BAJO EN GRASAS (del 22 al 28%) • BAJO EN AZÚCARES CONCENTRADOS • ALTO EN FIBRAS • ALTO PORCENTAJE PROTEICO (15 al 30%)

28. Formula para calcular ingesta calórica • Mujeres(18 a 30 años)0.0621xpa+2,0357 (31 a 60 años)0.03277xpa+3,5377 (+de60 años) 0,0377xpa+2,7545 Varones(18 a 30 años) 0,063xpa+3,8957 (31 a 60años) 0,041xpa+3,4587 (+de60años) 0,0491xpa+2,4587

29. FARMACOTERAPIA • FARMACOS QUE ACTÚAN A NIVEL CENTRAL: SIBUTRAMINA (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) de 10 a 30 mg/día • FARMACOS QUE ACTUAN A NIVEL PERIFÉRICO: ORLISTAT (inhibidor de la lipasa pancreática) se usan caps de 120mg 2 a 3 veces al día antes de las comidas • Rimonabant ( antag .del receptor cannabinoide) actualmente en desuso por aumentar la incidencia de suicidios