ASMA IN PEDIATRIA

1. ASMA IN PEDIATRIA

2. Wheezer/asmaIgE-associati Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici 3-6 anni >6 anni <3 anni Prevalenza di wheezing Etá (anni) Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362

3. WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Brand Eur Resp J 2008 Wheezing da fattori multipli Wheezing episodico virale Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus

4. Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno più • 1 criterio maggiore • un genitore con asma • dermatite atopica • sensibiliz. aeroallergeni • 2 criteri minori • sensibiliz. alimenti • wheezing al di fuori di episodi infettivi • eosinofilia (>4%) oppure Guilbert JACI 2004; 114:1282

5. Il rimodellamento in età pediatrica • Il rimodellamento delle vie aeree: • è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni • non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

6. Diagnosi differenziale nei bambini con wheezingricorrente nei primi anni di vita • Asma vs. wheezing transitorio • Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) • Infezioni persistenti • Reflusso gastroesofageo • Fibrosi cistica • Prematurità, Displasia broncopolmonare • TBC • Discinesia ciliare • Cardiopatie congenite • Corpo estraneo • Bronchiectasie

7. Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria • Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT • Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma • Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

8. Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Ciclesonide 100 – 200 > 200 - 400 > 400 Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250 Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

9. RIDUZIONE LIVELLO DI CONTROLLO controllato parzialmente controllato non controllato AUMENTO riacutizzazione RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione

10. Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungereuno o più Aggiungereuno o entrambi Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Bassa dose di ICS* Glucocordicosteriodi orali Opzioni di controllo Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP1 STEP2 STEP3 STEP4 STEP5 Scelta uno Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

11. Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungereuno o più Aggiungereuno o entrambi Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Bassa dose di ICS* Glucocordicosteriodi orali Opzioni di controllo Bassa dosedi ICS+LABA° Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP1 STEP2 STEP3 STEP4 STEP5 Scelta uno Scelta uno Media o alta dose di ICS *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

12. Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

13. Wheezing virus-indotto in età prescolare La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. • Per laprevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: • non consigliato uso continuativo degli ICS • possibile impiego del montelukast su base individuale • Per il trattamento delle riacutizzazioni • confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria • controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso verosimilmente da riservare ai casi più gravi

14. Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino • Ci sono recenti evidenze che: • l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato • l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie