ASMA BRÔNQUICA PROTOCOLO DIAGNÓSTICO & CONDUTAS ENFERMARIA DE PEDIATRIA

1. ASMA BRÔNQUICA PROTOCOLO DIAGNÓSTICO & CONDUTAS ENFERMARIA DE PEDIATRIA PROF. JOSÉ MARCOS IÓRIO CARBONARI Pediatria PUC-Campinas 2009

2. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ I-) INTRODUÇÃO : • maior causa de morbi-mortalidade no mundo • aumento considerável da prevalência nos últimos 20 anos • doença crônica que acomete 10% da população brasileira • anualmente (BR) : * 400.000 internações hospitalares * 2000 óbitos * incontáveis assistências ambulatoriais e na emergência * grande absenteísmo nas escolas e no trabalho

3. Doença psicológica • Doença cirurgica • Doença ambiental • Doença alergica • Doença infecciosa

4. ASMA : síndrome_________________________________________________ * inflamação crônica das v.aéreas * hiper reatividade brônquica [bronco constrição] + [edema inflamatório] + [excesso de muco] • fatores ambientais : * importância em predispostos * precipitam exacerbação da crise * levam a sintomas persistentes

5. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ * fatores do hospedeiro: * predisposição genética * predisposição familiar • principais fatores que influenciam o desenvolvimento da asma em indivíduos presdispostos : * exposição aos alergenos * dieta * fumaça do tabaco * status sócio-econômico * número de pessoas na família

6. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ • severidade da asma : * intermitente * persistente leve * persistente moderada * persistente grave * condições: - crianças com asma intermitente , mas com exacerbações severas devem ser consideradas como asma persistente leve ou persistente moderada

7. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ - a gravidade não necessariamente se relaciona com a persistência ou freqüência dos sintomas, podendo mudar em um mesmo indivíduo a qualquer tempo • a crise asmática e suas exacerbações são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está presente cronicamente • a asma requer uma parceria de participação entre a criança , familiares e médico, cujo objetivo final é proporcionar à criança e familiares a habilidade no controle da doença

8. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ • a asma não deve ser motivo de incapacitação do indivíduo : atletas olímpicos, e líderes famosos convivem tranqüilamente com a doença • Doença aérea obstrutiva reversível • Doença aérea reversível • Não adequados porque a reversibilidade nem sempre é evidente, devido a persistencia de muco ou da inflamação

9. ASMA : DOENÇA INFLAMATÓRIA CRONICA COM EXACERBAÇÕES PERIÓDICASPROCESSO BI-FASICO • FASE INICIAL : < 30min exposição // resposta alérgica mediadores pré-formados = histamina mediadores rapidamente formados = leucotrienos => broncoespasmo respondem aos BD • FASE TARDIA : 4-8hs após exposição // resposta inflamatória eosinófilos / células epiteliais e sub-epiteliais => extensa reestruturação histólogica resposta imunológica (linfocitos T2 helper) não responde aos BD

10. RESPOSTA INFLAMATÓRIA • Ativação dos mastócitos • Infiltrado inflamatório • Eosinófilos • Macrófagos • Neutrófilos (processos súbitos e fatais) • Linfócitos (T2) • Edema • Lesão epitélio bronquiolar, solução de continuidade epitelial • Depósito de colageno na membrana basal = processo irreversível • Hiperplasia das células de goblet • Hipersecreção bronquica • Contração da musculatura lisa

11. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ASMA • Presente 24 horas por dia, 7 dias da semana • Difícil diagnóstico se sintomas clássicos ausentes • EPISÓDIO AGUDO • Respiração curta • Tosse persistente e episódios de respiração curta recorrente • ASMA SILENTE (fora da fase aguda) • ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO • ASMA RELACIONADA A INFEÇÃO VIRAL

12. PROGRAMAÇÃO PARA O ASMÁTICO • 1) Diagnosticar e classificar a severidade da asma • 2) Plano inicial de tratamento para estabilizar a condição aguda Instruir pais e paciente para sinais e sintomas da asma Tratar co-morbidades • 3) Plano de manutenção • 4) Plano para as exacerbações • 5) Avaliações periódicas

13. Contribuição da Resposta Inflamatória • Hiperreatividade das vias aéreas • Redução no fluxo de ar • Sintomas respiratórios • Tosse • Sibilos • Fôlego curto • Respiração rápida • Persistência dos sintomas • Danos patológicos, MESMO NA AUSENCIA DOS SINTOMAS

14. CONDIÇÕES DE CO-MORBIDADE • Rinite alergica • Sinusites • Eczemas • DRGE

15. DIAGNÓSTICO • FACIL : quando sibilos+ , dispneia+, palidez+, cianose+ • DIFÍCIL : paciente sub-clínico e/ou asma não aguda está presente • História clínica detalhada, exame clínico atento aos detalhes • Asma não é um episódio agudo de sibilos como popularmente descrito, mas uma doença pulmonar crônica com recorrência de broncospasmo • Medida do Peak-Flow é essencial

16. ASMA SILENTE : ausência de sibilos na ausculta • Tosse noturna persistente • Tosse aos exercícios • Tosse ao ingerir bebidas geladas • Tosse prolongada com ou após episódio de resfriado • Sensação de dificuldade para respirar

17. Padronização : diagnóstico e tratamento • Medidas objetivas de mensurar a asma com o pick-flow • Categorizar as diferentes severidades (sintomas e pick-flow) • Planejar o tratamento da fase aguda e cronica, de acordo com a severidade • Identificar e remover os fatores desencadeantes • Direcionar a família com parceira no tratamento

18. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ II) DIAGNÓSTICO DA ASMA : II – 1) DIAGNÓSTICO CLÍNICO: *sibilância *história clínica : - tosse com piora noturna - sibilos recorrentes - recorrente dificuldade respiratória

19. ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO DA ASMA _________________________________________________ • sintomas que ocorrem ou pioram a noite • sintomas ocorrem ou pioram na presença de: - animais com pelo - aerossóis químicos - mudança de temperatura - poeira doméstica - drogas (aspirina , beta-bloqueadores) - exercícios - pólen - infecções respiratórias (principalmente virais) - fumaça - stress emocional

20. ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL _________________________________________________ II - 2) DIAGNÓSTICO FUNCIONAL • limitação reversível ou variável do Fluxo Aéreo medido pela Espirometria (VEF1 e CVF) ou pelo Pico de Fluxo Expiratório (PeakFlow) medidos em crianças acima de 5anos de idade • considera-se asma quando o PeakFlow apresenta: - diferença percentual media (entre a maior de 3medidas de PeakFlow efetuadas pela manhã e a noite) de amplitude > 20%, em um período de 2 a 3 semanas - aumento de 30% no PeakFlow, 15 minutos após uso de beta-agonista de ação rápida

21. ASMA BRÔNQUICAIII ) CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA ASMA :

22. ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________ IV) TRATAMENTO DA ASMA : IV - 1) PROGRAMA PARA MANEJO E CONTROLE DA ASMA: - educar a criança e familiares para serem parceiros - reconhecer e monitorar os graus de severidade da asma - reconhecer e prevenir os fatores de risco - estabelecer planejamento de tratamento a longo prazo - estabelecer planejamento individual para as crises - estabelecer planejamento de seguimento regulares do paciente

23. ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma ________________________________________________ IV - 2) TRATAMENTO DOMICILIAR : IV- 2.1) DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE : - tosse - respiração curta -sibilos - uso de musculatura intercostal - retração supraesternal - distúrbios do sono - PFE (Peak Flow) < 80% do valor predito ou do melhor valor pessoal

24. ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma ________________________________________________ IV- 2.2) TRATAMENTO INICIAL - beta-agonista inalatório de ação rápida , 3x em até 1 hora - a família deve contatar um médico rapidamente após o tratamento inicial, especialmente se a criança tiver sido internada recentemente

25. ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma ________________________________________________ IV- 2.3) AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO

26. ADRENERGICO X COLINERGICO ATPAMP3´5C AMP5´ ADENILCICLASEFOSFODIESTERASE bloqueia BETA-ADRENERGICO XANTINA adrenalina aminofilina fenoterol salbutamol terbutalina GTP GMP 3´5´c guanilciclase X (brometo de ipratróprio)

27. ANTINFLAMATÓRIOS • CORTICOSTEROIDES • Beclometasona (beclosol) • Triancinolona (azmacort) • Fluticasona (douvent) • Prednisona (VO) • Predinosola (VO) • Metil-prednisolona (VO,EV) • Dexametasona (decadron) • INIBIDORES DE LEUCOTRIENO : fase tardia • Montelucaste (singulair) • CROMOLINA : estabilzadores de mastócitos

28. ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma ________________________________________________ V ) CONDUTA NA CRISE ASMÁTICA : - cuidados hospitalares V-1) AVALIAÇÃO INICIAL : - anamnese - exame físico - PFE e VEF 1 - saturação de oxigênio - gasometria arterial - outros

29. ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma ________________________________________________ V-2) AVALIAÇÃO INICIAL : - inalação com beta-agonistaa cada 20 minutos (3x) - oxigênioterapia para alcançar sat O2 – entre 90- 95 % - corticosteróide sistêmico se não houver resposta imediata ou se o paciente tiver tomado corticóide oral ou se o episódio for grave - a sedação é contra-indicada

30. Tratamento inicial Repetir a avaliação do paciente Exame físico, PEF ou FEV1, saturação de O2, ou outros testes quando necessário. • Episodio Moderado • PEF 60-80% do predito • Exame físico-sintomas moderados com uso da musculatura acessória • Inalação com 2 agonista por 1 hora • Corticoide sistêmico • Continuar tratamento por 3 horas desde que o paciente esteja melhorando • Episodio Severo • PEF <60% do predito • Exame físico-sintomas severos com retração intercostal, paciente de alto risco • Não melhora com tratamento inicial • Inalação com 2 agonista e droga anticolinergica por 1 hora • Oxigênio com corticoide sistêmico. • Considerar 2 agonista SC, IM ou EV • Considerar metilxantina IV

31. Boa Resposta • Controle dos sintomas após 1 hora do termino do tratamento • Exame físico normal • PEF >70% do predito • Criança eupneica • Saturação de O2 >90% (95% crianças) • Resposta regular de 1 a 2 horas • Paciente de alto risco • Sintomas de leves a moderados • PEF<70% • Sem melhora na saturação de O2 • Resposta ruim na 1ª hora • Paciente de alto risco • Sintomas severos • Confusão mental e torpor • PEF<30% • PCO2>45 mm Hg • PO2<60 mm Hg

32. Dar alta para casa • Continuar tratamento com 2 agonista • Considerar tratamento com corticosteróide • Educar o paciente para: • ·Tomar medicação corretamente • ·Rever terapia e • acompanhamento medico proximo • Internar o Paciente • Inalacao com 2 agonista e anticolinergico • Corticosteróide sistêmico • Oxigênio • Considerar metilxantina IV • Monitorar PEF, saturação de O2, pulso e teofilina • Admitir na UTI • Inalação com 2 agonista e anticolinergico continuo ou a cada hora • Corticosteróide IV • Considerar 2 agonista IV, IM ou SC • Oxigênio • Considerar metilxantina IV • Possível intubacao e ventilação mecanica Melhora Sem melhora • ALTA PARA CASA • Se PEF>60% do predito • Melhora mantida com medicação oral ou inalatoria • ADMITIR NA UTI • Se não melhorar em 6 a 12 horas

33. ASMA BRÔNQUICADIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA________________________________________________

34. ASMA BRÔNQUICABIBLIOGRAFIA________________________________________________ • 1.CRIADO, R. F, J. & MORI, J., C. – Tratamento da asma na criança. Pediatria Moderna. 36(5) maio 2000. • 2.NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH – Pocket guide for asthma management and prevention in children – Global initiative for asthma - 2002. • 3.SANTOS, M. & SANT`ANA C., C. – Lidando com a asma no atendimento primário. Pediatria Atual 13(7) julho, 2000. • 4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA – III Consenso no Manejo da Asma 2002. J Pneumol 28 (Supl-1) – junho de 2002. • 5 WOOD, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972