1 / 42

Olgu Sunumu

Olgu Sunumu. Dr Fatih Kılıçbay. Bebek Öztürk. G2P1Y1 26 yaşındaki anneden 32 GH İVF gebeliği 2540 gr Apgar 3/5 olarak doğan bebek. Prenatal:

odina
Download Presentation

Olgu Sunumu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Olgu Sunumu Dr Fatih Kılıçbay

  2. Bebek Öztürk • G2P1Y1 26 yaşındaki anneden 32 GH İVF gebeliği 2540 gr Apgar 3/5 olarak doğan bebek.

  3. Prenatal: • 26 yaşındaki anne 29 +6 GH iken polihidroamnios, fetal anomali ( barsak atrezisi? ) ,makat prezentasyonu, erken dogum tehdidi nedeniyle yatışı gerçekleştirilmiş. • Fetal MRI Çekilmiş:Batın orta hatta ileri derecede dilate içi mekonyum ile dolu barsak segmenti. Öncelikle mekonyum ileusu düşünülen hastada ayırıcı tanıda malrotasyon-volvulus ve internal herniasyonda bulunmaktadır. • Preeklampsi-eklapmsi,gestasyonel DM,enfeksiyon öyküsü yok • Annenin ilaç kullanım öyküsü yok

  4. FETAL mrI

  5. Natal : • 32 GH lık olarak C/S ile 2540 gr olarak APGAR 3-5 ile doğan bebek spontan solunumu olmaması üzerine entübe edilerek YYBÜ alındı. • Postnatal : • K vit: + • Göz bakımı + • Hepatit B aşısı : +

  6. Soygeçmiş: • Anne: 25yaşında, ev hanımı, sağ sağlıklı • Baba: 28 yaşında, işçi, sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok • 1. çocuk: Hastamız • Anne kan grubu : B Rh + • Baba kan grubu : B Rh +

  7. Fizik muayene • Ateş: 36.4 °C • Nabız: 140/dk • SS: 64/dk • TA: TA: 72/25 (40)mm/Hg • SPO2 : % 95-98 (Entübe Mekanik Ventilatörde) • Baş çevresi: 31cm ( 75-50p ) • Boy: 45 cm (75-50p ) • Kilo:2540(>90p)

  8. Fizik Muayene • Genel durum:orta • Cilt: Doğal,döküntü yok. • Baş-Boyun: Doğal doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok.Ön fontanel 2*1 cm arka fontanel 0.5*0.5 cm • KBB: Doğal. • Gözler: doğal. • SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraksdeformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok.Retraksiyon mevcut.İnleme mevcut. • KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok .üfürüm yok, AFN +/+ • GİS: Batın gergin ,distandü yaygın şişlik. defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, • GÜS: Haricen erkek anomali yok, • NMS:Yenidoğan refleksleri canlı. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok. .

  9. Laboratuvar (21.03.2014) • WBC: 26600 /mm³ • ANS: 11200/mm³ • HGB: 15,3 g/dl • PLT: 145,000 /mm³ • MCV: 100 fl • CRP: 4,47 mg/dl • Glukoz: 83 mg/dl • Üre : 24 mg/dl • Kreatinin: 0,6 mg/dl • AST: 56 U/L • ALT: 9 U/L • Na: 131 mEq/L • K: 4.5 mEq/L • Ca: 8,1 mg/dl • D.Ca: 9,3 mg/dl • Mg: 1,8 mg/dl • Ürik asit : 2,5 mg/dl • Albümin: 2.4 g/dl

  10. ADBG

  11. Ön Tanılar ???

  12. USG (21.03.2014) • Barsak yoğun gaz nedeniyle değerlendirilememiş ve mide dilate görünümde olduğu izlenmiş. • EKO: ASD (küçük), MY (hafif), Duktus açıklığı 2.5 mm major patoloji saptanmadı. • TFUS: Normal

  13. Klinik İzlem • Hasta entübe halde YYBÜ alındıktan sonra çocuk cerrahisi ile konsulte edildi. • Batın distansiyonu olan ve lavmanla gaita çıkışı olmayan hasta PN 48-72.saat arasında operasyona alındı.

  14. Operasyon notu • GAA'da göbek üstü transvers insizyon ile katlar geçildi. Eksplorasyonda periton nekrotik ve barsak üzerine yapışıktı. • Periton serbets yerden açılıp karına girildi. Karın açılınca yaklaşık 15-20 cc safralı jejunal içerik drene edildi. Bridler ayrıldığında treitzdan sonra yaklaşık 35-40 cm de perfore ileal ansın barsak duvarının kanlanmadığı ve nekrotik olduğu görüldü. • Takiben çekum 2 cm proksimalinde atrezik distal uç görüldü. Barsak içinde nekrotik yapılar temizlendi. Bridler açılıp perfore olan kısım rezeke edildi. ve proksimal jejnunal uç karın sol alt kadrana ostomi olarak çekilip fasia ve peritona sütüre edilerek ileostomi yapıldı. (treitzdan sonra yaklaşık 40. cm intestin )

  15. Post -op 35 cm barsak segmenti kalan ve kolostomi açılan hasta entübe şekilde YYBÜ alındı. Geniş spektrumlu antibiyoterapi başlandı. • PN 9.günde önce Hood içine daha sonra küvöz içine alınarak ekstübe edildi. • Kolostomiden gaita çıkışı olan hasta Ç. gastroenteroloji ile konsulte edilerek PN 11. günde oral beslenmeye başlandı.

  16. Hastaya glutamin 0,3gr/kg başlandı. • Yatışının 24. gününde 2. sepsis atağı olması üzerine tekrar Meropenem+Vankomisin+Metranidazol tedavisi başlandı. Kliniği stabil. • PN: 28. günde 12x 6 cc oral beslenmekte. • KF gen analizi gönderildi.

  17. Kısa Barsak Sendromu

  18. Neonatal kısa barsak sendromu ince bağırsağın masif rezeksiyonu veya absorbsiyonu etkileyen konjenital hastalıklarla ilişkili absorbsiyon defektine bağlı malabsorbsiyon tablosudur. • Klinik bulguların ağırlığı ve şekli değişkendir. • Yaşa, etkilenen bağırsağın lokalizasyonuna, miktarına göre değişir.

  19. Problemler: 1-Aşırı elektrolit kaybı, 2-Yeterli enerji ve protein için absorbsiyon olmaması, 3-Vitamin, mineral malabsopsiyonu 4-Bakteriyel aşırı çoğalma

  20. Epidemiyoloji • Sıklığı yaklaşık tüm canlı doğumlarda % 0,02-0,1 arasında değişir. • YDYBÜ kabullerde %0,5-2 • VLBW bebeklerde %0,7 • Pediatrik grupta görülen kısa barsak sendromunun %80’ i yenidoğan döneminde gelişir.

  21. En sık nedenler: • 1- Nekrotizan Enterokolit % 35 • 2-Komplike mekonyum ileusu %20 • 3-Abdominal duvar defektleri %12,5 • 4-İntestinal Atrezi: %10 • 5-Volvulus %10

  22. Daha ileri çocukluk çağında nedenler: • 1-Travma • 2-Volvulus • 3-Chron • 4-Hirsupring • 5-İntestinal hipomotilite sendromu

  23. Mortalite: %20-40 arasında değişmekte. • Ölümlerin %60 TPN bağlı karaciğer yetersizliğine bağlanmış.

  24. Kısa barsak sendromunda oral beslenmeye geçiş için gerekli faktörler: • 1- Kalan bağırsak segmentinin uzunluğu • 2-Hangi segmentlerin kaldığı ileo-çekal valv ve kolonun varlığı • 3-İntestinal adaptasyon

  25. Uzunluk: Rezeksiyon sonrası kalan bağırsağın uzunluğu TPN bağımlılığı için iyi bir belirleyicidir. • Bebeklerde ince bağırsak 1. trimestırda 125 cm, term bebeklerde 250 cm kadardır. • Yapılan çalışmada TPN kurtulma olasılığı >38 cm barsak kalan bebeklerde %60, <15 cm olanlarda ise %7 olarak bulunmuş.

  26. NeonatalshortbowelsyndromeIvan M. Gutierrez a, KuangHorngKang a, TomJaksic b,*Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16 (2011) 157e163

  27. Kalan barsak segmenti: Genel olarak ileum jejunumun da görevini üstlendiği için jejunuma göre daha iyi tolere edilir • İleo-çekal valvın kaybı da TPN kurtulma ihtimalini azaltmaktadır.

  28. İntestinal adaptasyon:İnce bağırsak dilate olup absorptif yüzey alanını artırmaya çalışır. • İntestinal adaptasyonu artıran faktörler: • Enteral beslenme • Trofik Gis hormonları • Glutamin

  29. Erken Yaklaşım • TPN ile sıvı elektrolit dengesi korunur • Sıvı replasmanında Na- K- Mg dengesini sağlamak • H2 reseptör blokerleri gastrik hipersekresyonu baskılamak için İv verilmelidir.

  30. Enteral Beslenme:Kısa barsak sendromunda en kritik hedef enteral besinler hasta tolere edebildiği hızda erken başlanmalıdır. • Enteral beslenme TPN ilişkili karaciğer hastalığını ve kateter ilişkili enfeksiyon olasılığını azaltır. • Enteral beslenmede başlangıç olarak Anne sütü yada semi-elementer mama tercih edilir.

  31. Enteral beslenme yavaş artırılmalıdır • Elementer formulallar en az %40 yağlardan olacak şekilde yağ asidi içermelidir. • Balık yağının hayvan modellerinde intestinal adaptasyonu artırdığı gösterilmiştir. • Beslenme sıklığı: Başlangıçta devamlı beslenme daha avantajlıdır. • Enteral beslenme 1 ml/saat/ hafta kadar yavaş artırılmalıdır.

  32. Farmakolojik tedavi: • H2 reseptör antagonistleri:Aşırı gastrik sekresyonu azaltır. • Kolestramin:Sıklıkla diyareye bağlı safra tuz malabsorbsiyonunu düzeltir.Terminal ileumun rezeke edilidiği vaklarada daha uygundur. • LOPERAMİDE:Kronik diyareli hastalarda antimotilite ajanları kullanılabilir. Bakteriyel aşırı çoğalmaya neden olabilir • Oktreotit:Kısa barsak geçis süresini artırır.İleri yıllarda dikkatli kullanılmalıdır.

  33. Büyüme faktörleri:Glutamine, büyüme hormonu, diette komplex karbonhidratlar ve lifli gıdalar bağırsağın adaptasyonunu artırmaktadır. • Glutamine:Esansiyel amino asit olup, enterositlerin hızlı bölünmesi için enerji kaynağıdır.Hayvan modellerinde bağırsağın düzelmesinde faydalı olduğu gösterilmiştir. • Büyüme Hormonu:Vaka sunumlarında faydalı olabileceği bildirilmiştir.Fakat bu etki tartışmalıdır.

  34. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Nisan 2014 Salı Uzm. Dr. Fatih Kılıçbay

  35. Glukagon like pepdit-2 (GLP-2):Kısa barsağın rezeksiyonundan sonra başlangıçta adaptasyon için salgılanmaktadır.Çalışmalar GLP-2 analoglarının kullanımının faydalı olabileceğini göstermiştir. • Diğer büyüme faktörleri: (Deneysel) - Hepatocyte büyüme faktörü - IL-11 -Epidermal büyüme faktörü -Fibroblast Büyüme faktörü

  36. Cerrahi tedavi • KBS lu çocuklardaki cerrahi endikasyonlar: • GİS devamlılığının sağlanmasıTam / kısmi barsak obstruksiyonunun düzeltilmesiİnce barsağın gelişmeyen segmentlerinin düzeltilmesi- Rezeksiyon (?)- Tapering ? Streamline- Plikasyon ? “- Bianchi metodu ? İntestinallengthening- Kimura metodu ? “- Georgeson un bahsettiği Akordeon gibi olan model.

  37. İntestinal transit zamanının uzatılması (Nipple valv)(Reversed segments)Dilate ince barsağın uzatılması (Lengthening)İnce barsak adaptasyonunun hızlandırılması • Barsağın aşamalı uzatılması • İntestinal transplantasyon

  38. sonuç • Masif barsak rezeksiyonu sonucu ya da konjenital barsak kısalığına bağlı malabsorbsiyon olarak tanımlanan kısa barsak sendromu daha ziyade yenidoğanların bir hastalığıdır. • En sık malrotasyon, volvulus, gastroşizis, intestinalatrezi, nekrotizanenterekolit nedeni ile uygulanan barsak rezeksiyonları sonrası ortaya çıkar. • Kısa barsak sendromunda sonucu kalan barsak uzunluğu, ileoçekalvalvin mevcudiyeti, barsak motilitesi, beslenme intoleransı belirlemektedir.

  39. TEŞEKKÜRLER

More Related