TROMBOSIS VENOSA EMBARAZO

1. TROMBOSIS VENOSAEMBARAZO Dra. Ana María Otero Congreso Paraguayo de Hematología 2011

2. 39 años. • Obesa • Multípara • Cursando 4to embarazo • Semana 37 edemas de ambos MI predominando a izq. sin dolor. • Cesárea semana 39 por posición fetal de nalgas. • 48 h después del parto hace un crisis disnea paroxística y fallece en pocos minutos • Autopsia: tromboembolismo pulmonar masivo. • Trombosis íleo femoral izq que llega a cava

3. Preguntas • ¿Se pudo haber evitado la muerte de ésta paciente? • ¿Faltan datos en la historia Clínica? • Tenía factores de riesgo para enfermedad trombo/embólica venosa?

4. PREVALENCIA ETEV/EMBARAZO • Segunda causa de muerte en el embarazo y puerperio siguiendo a la hemorragia. • 5 veces mas frecuente en la embarazada que en la no gestante • 0.13-06 % por 1000 embarazos • Prevalencia mayor en mujeres con factores riesgo

5. ETV del Embarazo • Factores favorecedores • Factores de riesgo

6. Factores Predisponentes • Hipertensión abdominal • Trombofilia fisiológica del embarazo • Cruce arteriovenoso ileofemoral izq.

7. Hipertensión Adbominal Embarazo • En condiciones normales presión existente dentro de la cavidad abdominal (PIA), es igual a la atmosférica, es decir 0 • Peso del utero 30-65 grs.

8. Hipertensión Adbominal • El útero sufre un aumento pregresivo en el embarazo de hasta 1.500 grs entre músculo y sangre. • La placenta llega a pesar 1000 gramos • El líquido amniótico 1000 gramos • El bebé 3000 gramos • En total al final del embarazo el utero pasa de menos de 100 grs a 6500 grs

10. Hipertensión abdominal del embarazo • Eleva los diafragmas • Desplaza y comprime vísceras • Genera dificultad del retorno venoso de los Ms. Inf. ESTASIS VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

11. TROMBOFILIA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO • Aumento Factores procoacoagulantes • Hiperagregación plaquetaria • Hipofibrinolisis • Disminución PS

12. Arteria ileofemoral izquierda cruza y se apoya sobre la vena ilíaca izq. La mayoría de las TVP del embarazo son a izquierda CRUCE ARTERIOVENOSO

13. Embarazo • Incidencia anual de trombosis venosa profunda en población general es de 0.67 por 1,000 habitantes. • El riesgo absoluto de la variante sintomáticadurante el embarazo es de 0.5 a 3 cada 1,000 embarazos.

14. FACTORES DE RIESGO • Pre-existentes • Durante el embarazo • Durante el parto y puerperio

15. Factores de riesgo pre-existentes Jacobson et al J Thromb Haemost 2008;6: 905-912

16. Factores de riesgo de ETV durante el embarazo Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008;6:905-912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6: 632-637

17. Factores de riesgo de ETV en periparto y posparto Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008;6:905-912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6: 632-637

18. TROMBOFILIA EMBARAZO Y TROMBOSIS VENOSA Jacobsen et al J of Thromb Haemost 2008;6:905-912

19. Embolia pulmonar y embarazo • La embolia pulmonar ocurre en casi 16% de las embarzadas con trombosis venosa profunda sin tratamiento • Con tratamiento adecuado, 1 a 8% de las mujeres con embolia pulmonar fallece. • Principal causa de mortalidad materna en países desarrollados

20. DIAGNÓSTICO ETEV EMBARAZO • Sospecha clínica • Exámenes • D-dímeros ELISA • Valor predictivo positivo 44% negativo 98% • En el embarazo no tiene ningún valor • Eco-Doppler • Sensibilidad entre el 89%-96% y una especificidad entre 94% y 99% venas proximales.

21. Diagnostico Embolia PulmonarEmbarazo • El centellograma por V/Pes el método inicial ante la sospecha de tromboembolismo Pulmonar. • Angio tomografía pulmonar a través de MS • La Tomografía Elicoidal • La irradiación fetal que producen en conjunto una radiografía de tórax, la centellografía V/Q y la angiografía es menor de 0.5 rad, francamente muy por debajo de la dosis asociada a toxicidad que se ubica por encima de los 5 rad.

22. SOSPECHA CLÍNICA DE ETEV EN EMBARAZO DOPPLER VENOSO + _ CENTELLOGRAMA VP TRATAR NO CONFIRMA ALTA PROVABILIDAD NORMAL ARTERIOGRAFÍA + - TRATAMIENTO

23. Ante la sospecha clínica de TVP ó EP comenzar tratamiento mientras se confirma el diagnóstico.

24. TRATAMIENTO ETEV EMBARAZO • HNF A DOSIS TERAPÉUTICAS CON BOLO INICIAL GRADO DE ANTICOAGULACIÓN 2 ó 3 v EL TIEMPO INICIAL DE aPTT • HBPM INNOVADORAS O BIOSIMILARES APROBADAS POR ESTUDIOS CLÍNICOS A DOSIS TERAPÉUTICAS • TODO EL EMBARAZO • SUSPENDER O BAJAR DOSIS PRE-PARTO • REINICIAR POSPARTO POR TIEMPO VARIABLE NO MENOR DE 6 MESES

25. ETEV ETEV AGUDA DURANTE EMBARAZO • SE RECOMIENDA • HPMB • HNF A DOSIS AJUSTADAS POR VÍA S/C Ó EN INFUCION CONTINUA,( PRECEDIDA DE BOLO INICIAL) PARA MANTENER APTT EN RANGO TERAPÉUTICO POR LO MENOS 5 DIAS 1A ACCP 2008

26. ETEV ETEV AGUDA DURANTE EMBARAZO • SE SUGIERE: • CONTIUAR CON ANTICOAGULACIÓN HASTA POR LO MENOS 6 MESES DEL PARTO • DISCONTINUAR ANTICOAGULANTES POR LO MENOS 24 H ANTES DEL PARTO Y REINICIAR EN EL POST PARTO 2C 1C ACCP 2008

27. PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE ETV EN EL EMBARAZO • EMBARAZADAS CON ANTECEDENTES DE 1 EPISODIO DE ETEV LIGADO A FACTORES DE RIESGO CIRCUNSTANIALES EN QUIENES NO SE ENCONTRO TROMBOFILIA: • SE RECOMIENDA : • VIGILANCIA CLÍNICA Y ANTICOAGULANTES EN DOSIS DE PROFILAXIS EN PUERPERIO 1C ACCP 2008

28. ETEV PREVIA VINCULADA A ESTRÓGENOS O DURANTE EMBARAZO • SE SUGIERE • VIGILACIA CLÍNICA HASTA EL PARTO • PROFILAXIS CON HBM O HNF • PROFILAXIS PUERPERIO 2C ACCP 2008

29. ETEV PREVIA SIN FACTORES DE RIESGO NI TROMBOFILIA • SE RECOMIENDA • PROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1C ACCP 2008

30. ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA • SE SUGIERE DIFERENTES OPCIONES • VIGILANCIA CLINICA DURANTE EMBARAZO Y PROFILAXIS EN PUERPERIO • TROMBOPROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1C ACCP 2008

31. ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA DE ALTO RIESGO • SE RECOMIENDA • HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO. 1C ACCP 2008

32. ETEV REITERADA SIN TROMBOFILIA DOCUMENTADA 2 Ó MÁS • SE RECOMIENDA • HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO, A DOSIS AJUSTADAS 1C ACCP 2008

33. MUJERES ANTICOAGULADAS POR ETEV PREVIA • SE RECOMIENDA • HNF Ó HBPM DOSIS ANTICOAGULACIÓN TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO SEGUIDO DE REINICIO DE WARFARINA. ACCP 2008

34. EN TODA MUJER CON ANTECEDENTES DE ETEV PREVIA AL EMBARAZO SE RECOMIENDA EL USO DE MEDIAS ELÁSTICAS 2C ACCP 2008

35. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. 285 patients and 857 control subjects. The risk of venous thrombosis was 5-fold (OR, 4.6; 95% CI, 2.7-7.8) increased during pregnancy and 60-fold (OR, 60.1; 95% CI, 26.5-135.9) increased during the first 3 months after delivery compared with non-pregnant women A 14-fold increased risk of deep venous thrombosis of the leg was found compared with a 6-fold increased risk of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Apr;6(4):632-7.

36. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. CONCLUSION: We found an increased risk of venous thrombosis during pregnancy and the postpartum period, with an especially high risk during the first 6 weeks postpartum. The risk of pregnancy-associated venous thrombosis was highly increased in carriers of factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation. J Thromb Haemost. 2008 Apr;6(4):632-7.

37. En toda embarazada que hace una etv debe ser estudiada exaustivamente una trombofilia aún en presencia de otros factores de riesgo circunstanciales. ICHT 2008

38. MUCHAS GRACIAS