ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

1. ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

2. TANIM • Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları • Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu • Bronş aşırı duyarlılığı • Kronik hava yolu inflamasyonu

3. EPİDEMİYOLOJİ • Görülme sıklığı: • Yeni Zelanda, Pasifik adaları; >%20 • Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 • Avrupa; %5-10 • Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin %2-6

4. ETYOPATOGENEZ GENETİK FAKTÖRLER ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ TETİKLEYİCİLER İNFLAMASYON Havayolu hiperreaktivitesi Diffüzreversible havayolu obstrüksiyonu REMODELLİNG SEMPTOMLAR

5. RİSK FAKTÖRLERİ • Kişisel Faktörler;genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi, obezite, cinsiyet, etnik köken • Çevresel Faktörler; • Astım oluşumuna neden olan; allerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunum yolu infeksiyonları, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile büyüklüğü, diyet, ilaçlar, obezite • Astım ataklarına veya yakınmaların sürmesine yol açan; allerjenler, ev içi ve dışı hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, hipervantilasyon, hava değişimleri, sülfürdioksit,besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar

6. İÇ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ ALLERJENLER RİSK FAKTÖRLERİ DIŞ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ MESLEKLER

7. RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler • ev tozu akarları • ev hayvanları • hamam böcekleri • küf mantarları • polenler

8. RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler

9. RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava Kirliliği

10. RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği • Sigara (özellikle çocukluk çağında maruziyet ile astıma yatkınlık oluşturan bir etkendir) • Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar • İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik

11. TETİKLEYİCİLER • Allerjenler • Sigara • Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar • Egzersiz, hiperventilasyon • Enfeksiyonlar • Kronik üst solunum yolu hastalıkları • İlaçlar • Besinler, katkı maddeleri • Gastroözofagial reflü (GÖR) • Psikolojik faktörler

12. TANI: Anamnez • Astım Semptomları • Nefes darlığı • Öksürük • Hışıltılı / hırıltılı solunum • Göğüste sıkışma, baskı hissi

13. TANI : Anamnez • Semptomların Özellikleri • Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde • Daha çok gece ve/veya sabaha karşı • Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur • Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir • Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral infeksiyon, stres vs.) uyarılır

14. Astım tanısında dikkate alınması gereken sorular • Hışıltılı solunum öyküsü var mı? • Geceleri öksürük var mı? • Egzersiz sonrası hışıltılı solunum ya da öksürük oluyor mu? • Tetikleyicilere bağlı olarak hışıltılı solunum ya da öksürük oluyor mu? • Soğuk algınlığı göğsüne iniyor ya da iyileşme 10 günden uzun sürüyor mu? • Semptomlar astım ilaçları ile düzeliyor mu?

15. ASTIMA EŞLİK EDEN DURUMLAR • Rinit (~ %75 olguda) • Sinüzit (~ %45 olguda) • Nazal polip (~%10 olguda) • Analjezik intoleransı (~%30 olguda)

16. AYIRICI TANI • Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH,bronşektazi, obliteratifbronşiolit, kistikfibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu • Lokal hava yolu obstrüksiyonları • Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği

17. TANI: Fizik Muayene • Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. • Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumdaronküs olabilir. • Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımıbulunabilir.

18. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 /FVC<%75 ,FEV1, PEF)

19. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri • Erken Reverzibilite • Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. • FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (400g: 4 puf salbutamol veya 1000g: 4 puf terbutalin) inhale ettirilir. • 15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre %12 veya 200ml, PEF %20 artmışsa test pozitif kabul edilir.

20. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri • Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (20-40 mg/g) veya 6-8 hafta uygun doz inhalersteroid tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir.

21. Olgu • 23 y erkek hasta • İki yıldır sabahları ve eforla nefes darlığı, hırıltı, öksürük • Burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı • 10 gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş ,nefes darlığı ve hırıltılı solunum o zamandan beri devam ediyor • Fizik muayenede sibilanronküsler

22. Solunum Fonksiyon Testi Post- bron- kodilatör Pre- bron- kodilatör Beklenen FEV1 (/L) 2.95 1.26(%43) 1.52(%52) FVC (L) 3.79 2.24(%59) 2.66(%70) FEV1/FVC (%)75 56 57 Reverzibilite: 260 ml

23. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri • Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; PEF değişkenliği: 1. Aşağıdaki formülde sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah prebronkodilatör PEF değerinin hastanın en iyi PEF değerine oranı (Min % Max)

24. PEFmetre kullanımı • İbre sıfıra getirilir • Hastanın elleri ibreyi engellememelidir • Hastaya derin bir nefes alması söylenir • PEFmetreyi ağzına alıp hızla üflemesi söylenir • Aynı işlem 3 kere tekrarlanıp en yüksek değerin kaydedilmesi söylenir • En az 2 hafta sabah ve akşam ölçümleri kaydedilmelidir

25. Olgu • 30 y erkek hasta • Bir yıldır çeşitli kokular ve sigara dumanı ile nefes darlığı var • Sigara içmiyor • Fizik muayene normal • SFT normal

26. Olgunun PEFmetre takibi

27. Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez • Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. • Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. TANI:PA Akciğer Grafisi

28. TEDAVİNİN AMAÇLARI • Kronik semptomları önlemek • ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak • Normal günlük yaşantıyı sağlamak • Astım ataklarını önlemek • İlaç yan etkilerinden kaçınmak

29. TEDAVİ PROGRAMI • Hasta eğitimi • Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması • Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi • Uzun süreli tedavi için plan yapılması • Atak için tedavi planı yapılması • Hastanın düzenli takibi

30. HASTANIN EĞİTİMİ • Astım hastalığı hakkında açıklama • İlaçların türleri ve etkileri • İnhalasyon tekniği • Çevrede alınacak önlemler • Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği • Yazılı tedavi planı konusunda bilgilendirme

31. ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar • İnhale ve sistemik steroidler • Uzun etkili beta-2 agonistler • Lökotrien reseptör antagonistleri • Uzun etkili teofilin • Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar • Kısa etkili beta-2 agonistler • Sistemik steroidler • Teofilinler (İ.V. Formları) • Antikolinerjikler

32. İnhalerSteroidlerin Eşdeğer Dozları

33. İNHALER KULLANIM NEDENLERİ • İstenen yerde etki oluşur • Daha az dozda ilaç yeterli olur • Daha az yan etki oluşur

34. Kronik astımda tedavi prensipleri • Hiç tedavi almamış olguda başlangıç tedavi astım ağırlığına göre, • Tedavi altındaki olguda ise astım kontrolüne göre düzenlenmelidir.

35. Tedavi öncesi astım ağırlık sınıflaması

36. Ağırlığa göre tedavi Hafif Astım • Kontrol edici tedavi • Seçenek: Düşük doz IKS • Seçenek: Lökotrien reseptör antagonisti • Semptom giderici tedavi • Gereğinde kısa etkili beta • agonist Orta Astım • Kontrol edici tedavi İlk seçenek: Düşük doz IKS + uzun etkili beta2 agonist Diğer seçenekler: Orta doz IKS Düşük doz IKS + lökotrien reseptör antagonisti Düşük doz IKS + teofilin • Semptom giderici tedavi • Gereğinde kısa etkili beta • agonist TTD Astım Rehberi 2009

37. Kontrol değerlendirmesi TTD Astım rehberi 2009

38. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

39. Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir. ASTIM ATAĞI

40. Yetersiz tedavi Tetiği çeken etkene maruziyet Riskli hasta grubunda bulunma Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama ATAK NEDENLERİ

41. ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI

42. ASTIM ATAK TEDAVİSİ İlk Tedavi: Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde) İnhale kısa etkili β2agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler) Orta atak PEF %60-80 Orta düzeyde yakınmalar Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik 4-8 puf saat başı Oral steroid Ağır atak PEF <%60 Ciddi yakınmalar İlk tedaviye yanıtsız Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik Sistemik steroid IV Magnesium 1-2 saat sonra değerlendirme İYİ YANIT • KISMİ YANIT YANITSIZ Evde Tedavi Hastaneye yatır Yoğun Bakıma Yatır

43. ASTIM ATAK TEDAVİSİ HAYATI TEHDİT EDEN AĞIR ORTA HAFİF Nedene yönelik maruziyetin ortadan kaldırılması veya tedavisi Kısa etkili β2agonist (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) İpratropiumbromide (nebül veya ÖDİ) Sistemik steroid SaO2>%95 olacak şekilde nasal O2 i.v. Magnezyum Teofilininfüzyonu Mekanik ventilasyon

44. İNHALER İLAÇLARIN KULLANIM TEKNİKLERİ