Therapie mit Blutprodukten

1. Therapie mit Blutprodukten • Gesetzliche Vorgaben • Indikationstrigger • Qualitätssicherungs-handbuch • Anregungen

2. Therapie mit Blutprodukten

3. Therapie mit Blutprodukten • Grenzwerte zur Transfusion: • akute Anämie, wenn keine akute Organgefährdung: HB < 6,5 g/dl • chronische Anämie: HB < 7 g/dl • Hb-Werte < 4,5 g/dl müssen vermieden werden! • HB-Anstieg bei 1 EK ca. 1 - 1,5 g/dl • HK-Anstieg bei 1 EK ca. 3 - 4 % • Erythr.-Eliminationsrate < 1% / d, mittlere Ery-Überlebenszeit 57,7 d

4. Therapie mit Blutprodukten Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity Carson JL, et al. Lancet 1996; 348: 1055-60

5. Therapie mit Blutprodukten Blutgruppenkompatible EK-Transfusion Patient/Blutgruppe kompatible EK A A oder 0 B B oder 0 AB AB, A, B oder 0 0 0 Das Rhesus-Merkmal D ist wegen seiner starken Immunogenität stets zu berücksichtigen

6. Therapie mit Blutprodukten Transfusionsindikation in Abhängigkeit von klinischer und ätiologischer Anaemieklassifikation: Progenitor Peripherer Inhibition Peripherer Verlust Verlust (Hämopoetin- Verbrauch Mangel) kompensiert -/+ - - - dekompensiert + +/- -/+ - vital bedrohlich + + + +

7. Therapie mit Blutprodukten Indikationen zur Thrombozytentransfusion 1) Unabhängig von der Thrombozytenzahl bei schwerwiegenden Blutungen mit Thrombopathie 2) Tc-Zahl < 80.000 / µl und: - neurochirurgische Op - Augen-Op - Massivtransfusion 3) Tc-Zahl < 50.000 / µl und: - schwerwiegende Blutung - große Wundfläche - Blutung betreffend innere Organe, ZNS/Retina, Gelenk, Muskulatur 4) Tc-Zahl < 20.000 / µl und: - Fieber, Infektion, ausgeprägte Kinetik des Thrombozytenabfalls, zusätzliche plasmatische Gerinnungsstörungen

8. Therapie mit Blutprodukten Thrombozytentransfusion: Häufige Fehlindikationen • asymptomatische Thrombozytopenie • DIC • Immunthrombozytopenie • heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) • Hypersplenismus • Knochenmarkspunktion ausser bei vitaler Indikation und individuellen Ausnahmen

9. Therapie mit Blutprodukten Rh-D Alloimmunisierungsprophylaxe bei Thrombozytentransfusion: • Gemäß „Richtlinien“ der BÄK / des PEI können / dürfen Thrombo-zytenkonzentrate bis zu 3 x 109 residuelle Erythrozyten enthalten • Diese Erythrozytenzahl kann angesichts der hohen Immunogeni-zität des RH-D-Merkmals ausreichen, um eine Rh-D-Alloimmuni-sierung auszulösen - bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter: • Soweit Recourcensituation erlaubt, Rh-D-kompatible Konserven-auswahl • Wenn Inkompatibilität nicht vermeidbar, Gabe von anti-D-Immun-globulin zur i.v.-Prophylaxe (250 µg bis 48h nach Transfusion)

10. Therapie mit Blutprodukten GFP: Therapieindikationen • Verlust- oder Verdünnungskoagulopathie • Verbrauchskoagulopathie • Substitution bei Faktor V - Mangel • Substitution bei Faktor XI - Mangel • Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura • Austauschtransfusionen • nicht indiziert: - als Volumenersatztherapie - zur Anhebung des kolloidosmotischen Druckes - zur parenteralen Ernährung - zur Substitution von Immunglobulinen

11. Therapie mit Blutprodukten Therapie mit PPSB (Prothrombin (F II), Proconvertin (F VII), Stuart-Prower-Faktor (F X) und antihämophiler Faktor B (F IX)) • Überdosierung von Cumarinen • Schwere Lebererkrankung und Lebertansplantation • Vitamin-K-Mangelzustände mit bedrohlicher Blutung • Angeborener Faktor II - Mangel • Angeborener Faktor X - Mangel • Angeborener kombinierter Mangel der Vitamin K - abhängigen Faktoren

12. Therapie mit Blutprodukten PPSB: Kontraindikationen • Dissiminierte intravasale Gerinnung (DIC) • Heparin-induzierte Thrombozytopenie Vorsicht: • in der Schwangerschaft und Stillzeit • bei Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Präparates • bei Lupusantikoagulanz und Antiphospholipid-Syndrom

13. Therapie mit Blutprodukten Diverse Hämostasestörungen Defekt Therapie • Hypo-/Afibrinogenämie Fibrinogen • Dysfibrinogenämie i.d.R. keine (Fibrinogen) • Faktor II-Mangel PPSB • Faktor V-Mangel GFP • Faktor VII-Mangel Faktor VII • Faktor X-Mangel PPSB • Faktor XI-Mangel GFP, DDAVP • Faktor XIII-Mangel Faktor XIII

14. Therapie mit Blutprodukten Unerwünschte Wirkungen von Gerinnungsfaktorenkonzentraten • Pseudoallergische Reaktionen und Allergien • Unerwünschte Wirkung durch prokoagulatorische Aktivität • Hemmkörperbildung • Heparininduzierte Thrombozytopenie • Infektionsrisiken

15. Therapie mit Blutprodukten Laborkontrollen • Warum? Prüfung der Wirksamkeit Frühzeitiges Erkennen eines Non-Responders Optimierung der Dosierung • Wann? Ausgangsstatus vor Substitution 15 min. bis 1 h nach Substitution (Recovery) Weitere Kontrollen in Abhängigkeit der Halbwertszeit der Substitute und der klinischen Situation • was? HB, Tc-Zahl, Quick, aPTT, Fibrinogen, Antithrombin, D- Dimere

16. Therapie mit Blutprodukten

17. Therapie mit Blutprodukten • Notfalltransfusion: Transfusion, die aus vitaler Indikation keinen Aufschub zulässt • Notfall mit Zeitreserve: Angeforderte Konserven sind 3 Stunden nach Eingang der Anforderung abholbereit • Notfall gekreuzt: Angeforderte Konserven sind 1 Stunde nach Anforderung abholbereit • Notfall ungekreuzt: Ek´s der Patienten-Blutgruppe (wenn nicht bekannt, dann BG 0 Rh-) werden sofort bereitgestellt und ohne Ergebnisse der Verträglichkeitstestung und ggf. der Blutgruppe des Pat. sofort transfundiert

18. Therapie mit Blutprodukten • Notfall-Transfusionsanforderung: • Patienten-ID (Name oder geeignetes Kennzeichen) • Diagnose mit Grund für die Notfalltransfusion • Zeitreserve (3h / 1h / keine) • ggf. bekannte transfusionsmed. Besonderheiten • Datum • Unterschrift, Name (lesbar!) und Funknummer des verantwortlichen Arztes

19. Therapie mit Blutprodukten • Bedside-Test: • wichtigste Einzelmaßnahme zur Vorbeugung gegen Fehltransfusionen • Durchführung mit Patientenblut bei jeder Transfusion von Erythrozytenkonzentraten – auch im Notfall – vorgeschrieben • Dokumentiert werden muß das Ergebnis, die Karte selbst muß nicht archiviert werden • Dokumentation muß nachvollziehbar sein: Name des Durchführenden, Zeitpunkt, assoziierte EK´s (Konservennummern) • Unterlassung der Durchführung oder der Dokumentation stellt einen Kunstfehler dar!

20. Therapie mit Blutprodukten Serious hazard of transfusion (SHOT): Annual Report 2003 IBCT: Incorrect blood component transfused DTR: Delayed transfusion reaction TA-GVHD: Transfusion associated graft-versus-host-disease TTI: Transfusion transmitted infection ATR: Acute transfusion reaction PTP: Post-transfusion purpura TRALI: Transfusion-related acute lung injury http://www.shotuk.org

21. Therapie mit Blutprodukten • PatientenbezogeneDokumentation und Archivierung • unterschriebener Aufklärungsbogen • Patientenblutgruppe mit Rh-Formel ** • Ergebnis der aktuellen Antikörpersuche * ** • Ergebnis der aktuellen Verträglichkeitsprobe * ** • Präparatbezeichnung * • Konserven-Nr. */ Chargen-Nr. • Ergebnis Bedsidetest ** • Datum und Uhrzeit der Applikation • Unerwünschte Arzneimittel-Wirkung • Dokumentation des Transfusionserfolges • Durchführender Arzt * Angaben auf dem Konservenbegleitschein ** Bei Transfusion von EK

22. Therapie mit Blutprodukten • ChargenbezogeneDokumentation und Archivierung • Patientenidentifikation • Konserven-Nr. / Chargen-Bezeichnung • Pharmazentralnummer oder Bezeichnung des Präparates, Name oder Firma des pharmazeutischen Unternehmers, Menge oder Stärke des Präparates • Datum und Uhrzeit der Applikation • Anwender

23. Therapie mit Blutprodukten • Meldepflichten: • unerwünschtes Ereignis: Unerwartete Komplikation, auch wenn Zusammenhang mit Blutprodukteanwendung nicht unmittelbar erkennbar • Verdacht einer Nebenwirkung: Zeitnaher Zusammenhang mit der Verabreichung von Blutprodukten, Ursache durch die Gabe von BP wahrscheinlich • Verdacht einer schwerwiegenden Nebenwirkung: Lebensbedrohliche oder tödliche Nebenwirkung

24. Therapie mit Blutprodukten • Vorgehen bei unerwünschten Wirkungen: • jede Transfusionsreaktion / UAW wird bei Diagnose oder klinisch relevantem Verdacht an des Transfusionsbeauftragten und den Transfusionsverantwortlichen innerhalb 24 h gemeldet • Transfusionsverantwortlicher: über Dienstarzt Immunhämatologie Funk 7150175 o. MTA 7150566 und schriftlich via Meldebogen • Transfusionsbeauftragter (Kardiologie): OA Schwalen 7150314 o. OA Schöbel 7150050 + Kopie des Meldebogens

25. Therapie mit Blutprodukten Symptom transfusionsassoziierte Ätiologie Ursache Allgemeinsymptome / -zeichen / -befunde Frösteln, Wärmegefühl, Kreuz-, Kopf-, Brustschmerzen, Schock Sofort-Reaktion Alloantikörper gegen Erythrozyten Kältegefühl, Schüttelfrost, Fieber Febrile, nicht hämolytische Reaktion Alloantikörper gegen Leukozyten, Thrombozyten Fieber Bakterielle Kontamination Bakterien in Konserve bzw. unsachgemäß gehandhab-ten Transfusionsgeräten Hyperkaliämie Vermehrte Kaliumzufuhr bei Massivtransfusionen Hypothermie Zufuhr kalter Blutprodukte (bei Massivtransfusionen)

26. Therapie mit Blutprodukten Symptom transfusionsassoziierte Ätiologie Ursache Kardiovaskuläre Symptome Blutdruckabfall, Schock Sofort-Reaktion Antikörper gegen Blutgruppenantigene Antikörper gg. IgA und andere Plasmaproteine, Medikamente Anaphylaktische Reaktion Bakterielle Kontamination Bakterien in Konserve bzw. unsachgemäß gehandhab-ten Transfusionsgeräten Arrhythmien, Blutdruckabfall Zitratintoxikation (Massiv-) Transfusion zitrathaltiger Blutpräparate Embolie Kardiale Dekompensation Embolie Hypervolämie Koagel oder Luft Volumenüberlastung

27. Therapie mit Blutprodukten Symptom transfusionsassoziierte Ätiologie Ursache Pulmonale Symptome Husten, Kurzatmigkeit, erhöhte Atemfrequenz TRALI: Transfusion related acute lung injury Antikörper gegen Granulozyten Hypervolämie Volumenüberlastung Respiratorische Insuffizienz bei kardialer Dekompensation

28. Therapie mit Blutprodukten Symptom transfusionsassoziierte Ätiologie Ursache Zerebrovaskuläre Symptome Kopfschmerzen Sofortreaktion Antikörper gegen Blutgruppenantigene Hypervolämie Volumenüberlastung Kutane Symptome Urtikaria Urtikarielle Reaktion Antikörper gegen Plasmabestandteile Alloantikörper gegen Thrombozyten Posttransfusionspurpura Petechien, Purpura Exanthem GvHD

29. Therapie mit Blutprodukten Symptom transfusionsassoziierte Ätiologie Ursache Hämatologische Symptome Hämolyse Sofortreaktion verzögerte Reaktion Antikörper gegen Blutgruppenantigene AK gg. Thrombozyten Thrombozytopenie Posttransfusionspurpura Gastrointestinale Symptome Nausea, Erbrechen, Krämpfe, Defäkation anaphylaktische Reaktion Antikörper gegen IgA und andere Plasmaproteine bakterielle Kontamination Bakterien in Konserve bzw. unsachgemäß gehandhab-ten Transfusionsgeräten Diarrhoe, Hepatitis GvHD

30. Therapie mit Blutprodukten Infektionsrisiko bei Erythrozytentransfusion: • HIV 1:1,3 Mio. - 1:3,0 Mio. • HCV 1:350.000 - 1:375.000 • HBV 1:220.000 - 1:250.000 • Prionen ??

31. Therapie mit Blutprodukten Kritikpunkte der Transfusions-Inspektion • Fehlerhafte Lagerung der leeren Konservenbeutel bei Raumtemperatur -> müssen bei 4-8°C gelagert werden (Kontaminationsgefahr, Keimvermehrung) • Zeitlicher Zusammenhang zwischen Bedside-Test und Transfusion ist nicht immer nachvollziehbar -> Konservennummern in der Bedside-Test-Dokumentation notieren • Unvollständige Chargenbezogene Dokumentation: Herstellerangabe und Arztunterschrift fehlen

32. Therapie mit Blutprodukten Schlussbemerkungen: • Recource „Menschliches Blut“ ist nur begrenzt verfügbar => Kontrollierter und ökonomischer Einsatz von Blutkomponenten • Trotz intensiver Spendertestung verbleibt ein zum Teil schwer kalkulierbares Infektionsrestrisiko => Nutzen/Risikoabwägung bei der Anwendung von Blutkomponenten