INFORMATION TDAH

1. INFORMATION TDAH Annie Gingras, Infirmière Mai 2010

2. TDAH : Définition • Causes • Traitements • Médications • Effets secondaires • Mythes et réalités

3. Marie est une adolescente de secondaire 4. Marie et sa mère viennent consulter suite au premier bulletin, elle a obtenu des résultats catastrophiques. Les parents n’ont jamais eu de commentaires négatifs sur son comportement, elle est calme et ne dérange pas. Elle fait rire ses amis car elle est toujours distraite et fait des oublis fréquents. Marie est souvent à la dernière minute pour étudier et faire ses travaux. Sa mère ne croit pas que sa fille a besoin de médication car elle n’est pas hyperactive. Steven se présente avec sa mère. Elle vient sous la pression de l’école. Son fils a été expulsé pour des problèmes de comportement. On ne le reprendra que si un médecin lui prescrit du ritalin. Elle vous avise d’emblée qu’elle est contre cette médication qu’elle considère comme une drogue.

4. Régulièrement, des parents se présentent au bureau en situation de crise reliée à un problème de comportement ou d’apprentissage. Il faut prendre le temps de recueillir l’information nécessaire, sans tomber dans le piège de faire un diagnostic prématuré de TDAH et d’une prescription trop rapide. L’évaluation psychologique est importante, les échelles d’évaluation sont très utiles et il ne faut pas oublier que l’entrevue avec l’enfant et le parent demeure l’outil principal.

5. TDAH : Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité est un problème neurologique qui entraîne des difficultés à contrôler et à freiner les idées ( inattention), les gestes ( bougeotte) et les comportements ( impulsivité)

6. LE TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION • Décrit chez l’enfant depuis 1902 • Début des traitements avec les amphétamines en 1937 • L’ÉVOLUTION DES MÉDICAMENTS STIMULANTS AU CANADA • Amphétamines à libérationimmédiate • Méthylphénidates à libérationimmédiate • Méthylphénidates à libérationsoutenue • Médicaments à libérationprolongée • 2010 Arrivée des promédicaments Concerta 2003 Biphentin 2008 Adderall XR 2004 Vyvanse 2010

7. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU TDAH (DSM-IV) • Symptômes : • Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans • - Présents dans au moins deux environnements différents • - Comportements mal adaptés dans la vie quotidienne • Non secondaire à une autre maladie mentale et les symptômes durent depuis plus de 6 mois

8. SYMPTÔMES D’INATTENTION SELON LE DSM-IV • La personne atteinte doit présenter au moins six symptômes d’inattention et/ou six symptômes d’hyperactivité depuis au moins six mois à un degré inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement normal. • INATTENTION : • Incapacité à prêter attention aux détails • Difficulté à soutenir son attention au travail ou des les jeux • N’écoute pas • Difficulté à mener les choses à terme • Évite ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu • Difficulté à s’organiser • Perte d’objets • Facilement distrait • Oublis fréquents dans la vie quotidienne

9. HYPERACTIVITÉ : • Se tortille, remue sans arrêt • Ne peut demeurer assis • Cours, grimpe partout • Ne peut se tenir tranquille dans les jeux ou au travail • Est toujours en mouvement, comme s’il était monté sur un ressort • Parle sans arrêt • IMPULSIVITÉ : • Répond trop vite aux questions • Ne peut attendre son tour • Impose sa présence, interrompt les autres

10. Certaines personnes présentent surtout des symptômes d’inattention, alors que d’autres présentent plutôt des symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité. Certaines personnes présentent les trois types de symptômes. • Mixte : 80 % • Inattentif : 10 – 15 % • Hyperactif : 5 %

11. LES CAUSES • Des facteurs génétiques ( antécédents familiaux) • - Influence génétique : 80 – 90 % des cas • - Enfants : 2 à 10 % • - Symptômes à l’âge adulte : 50 à 80 % • - Un enfant atteint : 25 % de risque dans retrouver • un autre dans la famille • Des séquelles reliées a des atteintes neurologiques en bas âge • - Prématurité • - Souffrance néonatale • - Maladie neurologique précoce d’origine • infectieuse (méningite) • Des anomalies neurobiologiques du cerveau • - Une carence en neurotransmetteurs • (dopamine et la noradrénaline)

12. LeTDAHn’est pas causé par… • Une écoute excessive de la télé • Une intolérance à certains aliments • Une consommation abusive de sucre • Une vie de famille inadéquate • Les vaccins

13. Imaginez que le cerveau est un arbre de Noël garni de petites lumières. Lorsqu’un enfant sans TDAH fait une activité de lecture, toutes les petites lumières de l’arbre de Noël sont illuminées. Chez l’enfant présentant un TDAH, seulement une partie des petites lumières scintillent ; le courant électrique qui permet aux lumières de s’allumer (la dopamine et la noradrénaline) n’est pas assez puissant pour tout illuminer l’arbre. Pour le cerveau, cela produit un manque d’informations.

14. HYPERACTIVITÉ IMPULSIVITÉ INATTENTION TEMPS Préscolaire et Primaire Adolescence Adulte

15. EFFET DU TDAH SUR LE DÉVELOPPEMENT • PRÉSCOLAIRE ET PRIMAIRE • Activités motrices excessives (remue souvent les mains ou les pieds ou • se tortille sur la chaise) • Cours ou grimpe partout • Difficulté à attendre son tour • Renverse les choses • N’a peur de rien (peut se mettre ou mettre les autres en danger) • Parle trop, vite et fort • Interrompt souvent ou impose sa présence • Difficulté à se conformer aux consignes • Semble ne pas écouter quand on lui parle • Se laisse facilement distraire • Perd souvent les objets nécessaires a son travail

16. ADOLESCENTS ET JEUNES ADULTES • Peut ressentir une agitation intérieure plutôt que de l’hyperactivité • Remet à plus tard au point d’en être paralysé (Sprint de dernière minute) • Échecs scolaires • Organise mal son temps • A de la difficulté à avoir une attention soutenue • Faible estime de soi • Mauvaises relations avec les pairs • Abus de substances (utilisation et vente d’alcool et drogue) • Comportement sexuel à risque • * Activités sexuelles commencent plus tôt • * Plus grand nombre de partenaires • * Moins susceptibles d’employer la contraception • (grossesse non-désirée , ITSS) • Difficulté ou conflit avec les autorités • Trouble de conduite (délinquance, criminalité, vols, bagarres, utilisation d’armes) • Difficulté au travail (retard)

17. ADULTES • Difficulté à se concentrer • Dépassés par les évènements (horaire familiale) • Difficulté à clarifier ses pensées • Échecs au travail (change d’emploi de façon impulsive) • Manque d’organisation, gestion problématique • de son temps, difficulté à établir une routine • Performance sous son potentiel • Irritable et se fâche rapidement • Conflits conjugaux • Stress accru une fois devenu père ou mère • Arrivent sur le marché du travail non qualifiés ou semi-qualifiés • Périodes de chômage plus longues • Accidents de voitures plus nombreux (temps de réaction plus lent pour le freinage) • Nombre plus élevé de contraventions

20. TRAITEMENT • Pour un traitement optimal du TDAH • - Un programme thérapeutique devrait comprendre des interventions : • Psychologiques • Pédagogiques • Sociales • Médicamenteuses Souvent , une association de plusieurs intervenants devrait être bénéfique. * La médication n’est pas magique, il ne faut jamais cesser les autres services débutés auparavant .

21. POURQUOI ON TRAITE ? • Pour les symptômes physiques • - Bouge • - Inattentif • - Impulsif • B) Difficultés des apprentissages (niveau académique) • C) Difficultés dans les relations sociales D) Troubles associés - Diminution de l’estime de soi - Anxiété - Colère : Opposition, agressivité, provocation, troubles de comportement.

23. L’OBJECTIF DU TRAITEMENT DU TDAH • Améliorer la qualité de vie générale du patient • Performer de façon appropriée à l’école / travail • Avoir des relations saines à la maison • Interagir avec succès avec les amis • Agir adéquatement avec les pairs lors des activités parascolaires, • équipes sportives, groupes sociaux • Diminuer les séquelles et les risques futurs

24. RÈGLES DE BASE POUR LE TRAITEMENT • Expliquer l’état de santé et définir le TDAH • Informer le patient (les parents) du rôle de la médication • Avoir des attentes réalistes • Corriger les mythes pour aider les parents à prendre une décision éclairée • Débuter quand tout le monde est prêt • Renseigner sur les effets secondaires • Trouver la dose optimale (et non minimale) qui permet le meilleur contrôle des • symptômes du TDAH • Débuter à faible dose et augmenter lentement • Doses variables selon les individus • Le dosage est établi en fonction plus ou moins du poids et de la sévérité du • trouble • Partager les responsabilités du traitement entre l’enfant, la famille, l’école, le • médecin et les autres professionnels

25. MÉDICATION Dans la plupart des cas, les symptômes du TDAH peuvent être traités avec succès à l’aide de médicaments connus sous le nom de «stimulants». Il existe 2 principales catégories de stimulants - Les amphétamines (comme Adderall XR, Dexidrine, Dexidrinespansule, Vyvanse) - Le méthylphénidate (comme Biphentin, Concerta, Ritalin et Ritalin SR) Les psychostimulants augmentent le degré d’activité, d’éveil et de vigilance du SNC. Leurs actions touchent celles des neurotransmetteurs qui facilitent la transmission de l’information d’un neurone à un autre. La personne atteinte de TDAH devient moins distraite, moins impulsive et elle est capable de contrôler son agitation motrice (Efficaces dans 70% à 90% des cas)

26. Toutes les lignes directrices nord-américaines recommandent l’utilisation d’une médication stimulante à action prolongée comme traitement de première intention. • Les avantages de la médication à action prolongée : • - Bien-être général • Qualité de vie familiale améliorée • Interaction avec les amis • Meilleur contrôle parental (les comprimés demeurent à la maison) • Offre un contrôle prolongé des symptômes • La composition d’un médicament à longue durée n’est pas agréable à renifler • Prévention des comorbitités • Amélioration des habilités (conduite automobile) • Les médicaments à courte action ne peuvent être dosés de façon à agir efficacement pendant une période prolongée. • - Risques de variation au cours d’une même journée • Dangers plus élevés de bris de confidentialité (ex : école) • Exige de prendre deux à trois doses par jour

27. AMPHÉTAMINES Dexedrine : Effet ressenti après 20 à 30 minutes Durée action : 4 heures Comprimé de 5 mg Administration : 2-3 fois / jour Dexedrinespansule : Effet ressenti après 1 à 2 heures Durée action : 8 à 10 heures Capsule de 10-15 mg Administration : 1 fois / jour

28. Adderall XR : Sels mixtes d’amphétamines Effet ressenti après 30 à 60 minutes Durée action : 12 heures Offert en gélules de 5-10-15-20-25-30 mg Son contenu en entier peut-être saupoudré sur de la compote de pommes Administration : 1 fois / jour

29. Adderall XR : Granules à libération multiphasiques

30. Vyvanse : Gélules de dimésylate de lisdexamfétamine. La lisdexamfétamine est un promédicament* qui est thérapeutiquement inactif jusqu’à sa convertion en d-amphétamine active dans l’organisme. Vyvanse est indiqué pour le traitement du TDAH chez les enfants de 6 à 12 ans. * Promédicament : Précurseur d’un médicament qui, une fois administré, est converti chimiquement par des processus métaboliques en un agent pharmacologique actif.

31. Vyvanse (suite) : Effet ressenti après 45 minutes (actif graduellement) Durée d’action : 13 heures Comprimé de 20-30-40-50-60 mg Administration : 1 fois / jour , le matin avec ou sans aliments Les gélules peuvent être ouvertes, et la totalité de leur contenu dissout dans un verre d’eau. Le mélange doit être bu immédiatement. Dose initiale recommandée : 30 mg, 1 f.p.j., le matin Lorsqu’il faut administré une dose plus faible, le traitement peut être débuté à 20 mg 1 f.p.j. le matin. Quand une augmentation de la dose est nécessaire, elle peut être augmentée à intervalles d’environ une semaine. La dose maximale est de 60mg 1 f.p.j. le matin.

32. Vyvanse : Libération progressive

33. MÉTHYLPHÉNIDATE Ritalin : Effet ressenti après 30 à 60 minutes Durée d’action : 3 ½ à 4 heures Offert en comprimés de 5-10-20 mg Administration : 2-3 fois par jour Ritalin SR : Effet ressenti après 1-1 ½ heures Durée d’action : 6 à 8 heures Offert en comprimé de 20 mg Administration : 1 fois par jour Concerta : Effet ressenti après 30 à 60 minutes Durée d’action : 12 heures Offert en comprimés de 18-27-36-54 mg Administration : 1 fois par jour Ne peut être croqué et/ou coupé

34. Concerta : Système de libération contrôlé par osmose (OROS)

35. Santé Canada a récemment approuvé des produits à base de MPH à libération prolongée de commercialisation ultérieure • Ces produits n’ont pas démontré d’équivalence • clinique par rapport à Concerta OROS, quant aux aspects • suivants : • Le début de la maîtrise des symptômes • La durée de la maîtrise des symptômes • Le risque d’abus et de détournement • Les pharmaciens pourraient remplacer une ordonnance de • Concerta OROS par ces produits de commercialisation • subséquente. • Les patients peuvent exiger de continuer à recevoir Concerta • OROS.

36. Profils pharmacocinétiques de Ritalin SR et Concerta

37. Bioéquivalence et équivalence thérapeutique • CONCERTA OROS et Ritalin SR • Ils pourraient être jugés bioéquivalents malgré des profils pharmacocinétiques très différents, mais ils ne sont pas considérés comme interchangeables. • Leurs effets thérapeutiques sont différents, en particulier le délai d’action et la durée d’action par rapport au placebo : CONCERTA (chlorhydrate de méthylphénidate), comprimés à libération prolongée – Citizen Petition. McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals. 2004 Starr, HL et al. Présentation d’affiches, USPMHC. 2009 Pelham et al. 2001. Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus 3-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107:e105. Pelham et al. Sustained release and standard methylphenidate effects on cognitive and social behaviour in children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics 1987;80: 491-501.

38. Signification potentielle de la différence dans les Tmax • Tmax est ~ 4h pour Novo-MPH-ER comparé à ~ 7.5h pour Concerta • - Le profil pharmacocinétique ascendant du Concerta a • démontré cliniquement un contrôle de 12h des • symptômes du TDAH 1-3 • Les concentrations plasmatiques du méthylphénidate montent pendant 6 à 10 heures avec Concerta • - Ceci permet d’éviter la tolérance aigue résultant d’une diminution dans l’efficacité en fin d’après-midi ou en début de soirée 1-4 • .Swanson et al 1999. Clin Pharmacol Ther 66(3):295-305. • .Swanson et al 2002 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41(11):1306-1314. • .Swanson et al 2003 Arch Gen Psychiatry 60(2):204-211. • .Pelham et al 1987. Pediatrics. 80: 491-501.

39. Signification potentielle de la différence dans les Tmax • Avec Novo-MPH-ER-C, les niveaux plasmatiques du méthylphénidate montent pendant environ 4h au maximum et par définition elles vont descendre par après • - Il n’y a pas de données disponibles pour examiner la durée de l’efficacité avec Novo-MPH-ER-C

40. Methylphenidate Hydrochloride Extended Release Tablets- Is there a difference? Dissolution profile reflecting the clinical experience-Concerta slower initial dissolution rate– later Tmax Tmax=4.72 Ritalin* SR in children Tmax=4.72 Ritalin* SR in children Tmax=7.61Concerta* Tmax=7.61Concerta* Tmax= 4.611 NOVO- Methylphenidate Tmax= 4.611 NOVO- Methylphenidate 1. Product Monograph for NOVO-METHYLPHENIDATE ER-C (Methylphenidate Hydrochloride) Extended Release Tablets, Novopharm Limited, Novopharm Standard; Toronto, Ontario, Canada. Revision Date: November 9, 200 2. Product Monograph for RITALIN*SR (methylphenidate hydrochloride extended-release tablets) 20 mg Novartis Standard, Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., Dorval Quebec, Canada. Revision Date: December 10, 2007 3. Dissolution study 2010, data on file Concerta*/Ritalin* are registered trademarks Results (cont.):Relationship with Tmax

41. Biphentin : Effet ressenti après 30 à 60 minutes Durée d’action :10 à 12 heures Capsules offertes en huit concentrations de 10-15-20-30-40-50-60-80 mg Peut être saupoudré sur des aliments mous: compote de pommes, yogourt ou crème glacée Les granules doivent être avalées en entier sans les mâcher si les écraser Administration : 1 fois par jour

42. Biphentin : Libération multi-couches

43. Le seul médicament non psychostimulant disponible pour traiter le TDAH est l’atomoxétine (strattera) Strattera : Un inhibiteur sélectif du recaptage de la noradrénaline. Début action graduelle Diminution des symptômes (4 à 6 semaines) Durée d’action : 24 heures Offert en capsules de 10-18-25-40-60-80-100 mg Administration : 1 fois par jour le matin ou le soir

46. PRÉCAUTIONS Trouble du rythme cardiaque (anomalie, histoire familiale) Maladie cardiovasculaire symptomatique Hypertension modérée ou grave Hyperthyroïdie Glaucome

47. TDAH ET TRAITEMENT Médicaments : 7 jours / 7 Pourquoi ? - Moins d’effets secondaires pour le début de la semaine - Constance Médicaments pendant l’été et les congés scolaires Pourquoi? - Améliorer les performances dans diverses activités - Augmentation de l’estime de soi - Les tâches s’accomplissent plus facilement

48. EFFETS SECONDAIRES Perte d’appétit Problèmes de sommeil : Difficulté à s’endormir Insomnie Douleur abdominale Nausées Céphalées Tachycardie, augmentation de la T.A * Régulièrement les effets secondaires s’estompent avec le temps

49. VISITES DE SUIVI • La médication psychostimulante nécessite un suivi périodique (3-4 semaines). • Si atomoxétine revoir dans 6 à 8 semaines. • Pourquoi ? - Vérifier les effets thérapeutiques et les effets • secondaires • La visite comprend une entrevue et une révision des questionnaires : • Suivi des progrès • Bulletin scolaire • Note d’observations de l’enseignante ou l’enseignant • Observation des parents • Impression de l’enfant ou l’adolescent • Examen physique • Poids, taille, tension et pouls • Rendez-vous : Chaque mois si instable • Chaque 3-4 mois si stable pour la première fois • Chaque 6 mois si stable par la suite

50. CAUSES RELIÉES À l’ÉCHEC DU TRAITEMENT Manque de collaboration du patient ou des parents Absence de réponse à la médication à la dose maximale Abandon trop rapide face aux effets secondaires Manque de participation à la thérapie comportementale Des comorbidités qui interfèrent au traitement