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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques

ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques. Avec la participation de MENARINI. Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ?. Pascal de Groote CHRU de Lille. En dosant la créatininémie. Merci !.

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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques

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Presentation Transcript

  1. ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

  2. Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ? Pascal de Groote CHRU de Lille

  3. En dosant la créatininémie Merci !

  4. Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

  5. Evaluation de la fonction rénale • Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine • Deux méthodes: • Clairance calculée selon Cockcroft et Gault • ClCr = ((140-Ageans)*Poidskg*K)/Créatmmol/l • K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’homme • Clairance calculée selon la formule du MDRD • ClCr = 170*Crmg/dl-0.999*Ageans-0.176*Uréemg/dl-0.17*Albg/dl0.318 • Multiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noire • Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD • ClCr = 186*Crmg/dl-1.154*Ageans-0.203 • Multiplié par 0.742 chez la femme, et 1.21 en cas de race noire PdG

  6. Equations MDRD Levey: Ann Inter Med 1999;130:461 PdG

  7. Conséquences de l’insuffisance cardiaque • Baisse du débit cardiaque • Vasoconstriction périphérique • Activation neuro-hormonale • Rétention hydro-sodée PdG

  8. Evolution de la fonction rénale PdG

  9. Insuffisance Rénale: Pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Al-Ahmad: JACC 2001;38:955 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285 Ibopamine Classe III-IV Clairance Cockcroft Gault SOLVD Classe I-IV Clairance MDRD mod VAILLANT Post-IdM Clairance MDRD mod PdG

  10. Fonction rénale et pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285 PdG

  11. Etude DIG: Fonction rénale Clairance MDRD mod Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195 PdG

  12. Etude DIG: Fonction rénale Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195 PdG

  13. DIG: Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

  14. ADHERE Adams: Am Heart J 2005;149:209 PdG

  15. ADHERE Urée: 0.43 g/l TAS: 115 mmHg Créatinine: 27.5 mg/l Fonarow: JAMA 2005;293:572 PdG

  16. Aggravation de la fonction rénale • 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque • Détérioration précoce de la fonction rénale Gottlieb: J Card Fail 2002;8:136 PdG

  17. Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ?

  18. Interprétation de la fonction rénale • Je soigne un patient et pas une créatininémie • Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique • Il n’y a pas que l’urémie et la créatininémie • Contexte clinique: histoire • Examen clinique: hydratation • Poids • Ionogramme urinaire PdG

  19. CAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque Insuffisance rénale Fonctionnelle Organique Hypovolémie Bas débit Cardiologue Néphrologue PdG

  20. Situation rare • Eliminer les causes obstructives • Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant l’échographie cardiaque • Rare mais y penser • Appeler l’urologue PdG

  21. Insuffisance rénale organique • Contexte de néphrotoxicité: • Injection d’iode • Antibiotiques • Protéinurie • Na/K urinaire conservée • Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de l’urée PdG

  22. Insuffisance rénale fonctionnelle • Contexte clinique: • Déshydratation • Bas débit • Pas de protéinurie • Inversion Na/K urinaire • Augmentation similaire de la créatinémie et de l’urée PdG

  23. En pratique Poids – Examen clinique Diminué Augmenté Hypovolémie Bas débit Baisse des diurétiques Augmentation des diurétiques PdG

  24. Cystatine-C • Marqueur de dysfonction rénale • Supérieur à la créatinine • Patients ICC dans CHS (279 patients) Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268 PdG

  25. Cystatine-C • Glycoprotéine de faible poids moléculaire • Synthèse ubiquitaire • Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule • Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine • Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse musculaire PdG

  26. Influencée par l’âge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et l’élévation de la CRP Cystatine-C PdG

  27. Conclusions • Il est plus important d’évaluer la fonction rénale que d’estimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière • Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m2 PdG

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