NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda

1. NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda

2. Pancreatite aguda • Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o tecido peripancreático ou órgãos remotos • Pancreatite necrotizante • Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma resposta inflamatória sistêmica destrutiva. • A evolução é determinada pela presença de infecção bacteriana secuntária na glândula necrótica. • Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia cirúrgica. Haney & Pappas. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin North Am. 2007 Dec;87(6):1431-46, ix.

3. Pancreatite crônica agudizada Diagnóstico: pela história clínica e/ou presença de calcificação pancreática

4. Presença de nutrientes no trato digestório (VO ou NE) Estímulo da secreção pancreática exócrina  processo autodigestivo do pâncreas Piora evolução

5. Formas leves pouco impacto no metabolismo ou no estado nutricional • Formas graves • Relacionam-se à RFA • Aumentam as necessidades metabólicas • Podem progredir para falência de múltiplos órgãos • Tem alta mortalidade

6. Mortalidade na Pancreatite aguda, de acordo com a gravidade

7. Formas graves • gasto energético e necessidade protéica induz subnutrição e piora prognóstico estresse inflamatório 80% dos pacientes apresentam gasto energético e catabolismo protéico aumentado (Dickerson et al. Crit Care Med 1991) BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a progressão favorável da doença (Bouffard et al. JPEN 1989)

8. PA leve NE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 dias • PA moderada e grave • NE precoce melhora a evolução, especialmente em casos onde houver subnutrição • Recomendações: • Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba de infusão contínua no jejuno • Dieta hidrolisada ou elementar

9. Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TN retenção hídrica, diminuição proteína musculares e viscerais (Hill GL. JPEN 1992) Subnutrição fator de risco para complicações e afeta negativamente a evolução (Robin AP et al. World J Surg 1990) Evitar jejum por mais que 7 dias

10. AVALIAR A GRAVIDADE PANCREATITE MODERADA Critérios de Ranson  2 Ausência de falência de órgãos Ausência de necrose pancreática PANCREATITE GRAVE Critérios de Ranson  3 Falência de grandes órgãos Necrose Pancreática CUIDADOS DE SUPORTE Ressuscitação hídrica Analgesia SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO complicação Intolerância Aumento da inflamação TNP TNE RESOLUÇÃO DA PANCREATITE Evoluir para VO

11. PANCREATITE AGUDA Critérios de Ranson à admissão

12. Critérios de Ranson Após 48 horas < 3 sinais: bom prognóstico > 3 sinais: com maiores complicações e risco de morte

13. Graus do Critério de Baltazar • (índice de gravidade tomográfica) • Grau I: elevação das enzimas sem correspondente alteração morfológica (forma e volume) da glândula • Grau II: aumento de volume (edema) mantendo -se o contorno anatômico pancreático • Grau III: edema associado à coleção peripancreática (esteato necrose peripancreática) • Grau IV: edema, contorno glandular irregular em algumas áreas e mais de uma coleção peri- pancreática • Grau V: pâncreas com contornos imprecisos, destruição de parênquima, coleção peri-pancreática difusa (P.A. necro-hemorrágica)

14. Pancreatite aguda A NE é a via de escolha para o tratamento nutricional na maioria dos casos Sax HC et al. Am J Surg 1987 McClave AS et al. JPEN 1997 Kotani J et al. Arch Surg 1999 Hallay J et al. Hepato-Gastroenterology 2001 • A TNE deve ser iniciada após: • Adequada analgesia • Correção das anormalidades hídricas e eletrolíticas

15. Clinical Nutrition (2006), 25, 275–284 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Löser, V Keim Na pancreatite aguda, as evidências recentes recomendam a NE, sempre que possível

16. Limitações do emprego da TNE na Pancreatite aguda grave • Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE migram espontâneamente para o jejuno; há necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes instáveis) • Presença de dor após VO ou TNE • Distensão abdominal persistente • Obstrução gástrica por pseudocisto pancreático

17. Em situações onde houver dificuldade da evolução da TNE para o volume mínimo necessário iniciar a TNP periférica e manter TNE (pequenos volumes,evoluindo de acordo com as possibilidades) Se existir intolerância à TNE devido à dor ou distensão abdominal ou se houver contra-indicação da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado) Suspensão da TNE e iniciar a TNP

18. AVALIAR A GRAVIDADE PANCREATITE MODERADA Critérios de Ranson  2 Ausência de falência de órgãos Ausência de necrose pancreática PANCREATITE GRAVE Critérios de Ranson  3 Falência de grandes órgãos Necrose Pancreática CUIDADOS DE SUPORTE Ressuscitação hídrica Analgesia SUPORTE NUTRICIONAL AGRESSIVO complicação Intolerância Aumento da inflamação TNP TNE RESOLUÇÃO DA PANCREATITE Evoluir para VO

19. Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda grave • Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são comuns antes de iniciar a TNP • 1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de síndrome de realimentação • Iniciar com  ½ das necessidades energéticas totais • Monitorização cuidadosa do estado de hidratação e eletrolítico • Prevenção da hiperglicemia (adição de insulina nos primeiros frascos e manter glicemia < 150 mg/dl), especialmente se houver hiperglicemia prévia Tenner S. Am J. Gastroenterol 2004; 99:2489-94 Robin et al. World J Surgery 1990; 14:572-9

20. Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda grave • Monitorizar níveis de triglicérides séricos • Se triglicérides  400 mg/dL, suspender a oferta de lipídeos • Reintroduzir lipídeos após triglicérides < 400 mg/dl

21. Ruptura do ducto pancreático principal deve-se a: • Pseudocisto pancreático: coleção encapsulada • Fístula pancreática-cutânea: rara • Fístula profunda para órgãos: cólons, intestino delgado, estômago, ducto biliar Manifestação:Ascite ou derrame pleural pancreático

22. A NE é possível na presença de ascite e fístulas pancreáticas • Recomendações: NE administrada com bomba de infusão contínua no jejuno Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: • Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente, dificultando a progressão da TNE • Se não for possível atingir as necessidades nutricionais • Se houver contra-indicações Recomendações: associar com NP ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Löser, V Keim. Clinical Nutrition, 2006: 25, 275–284

23. Vias de administração da TNP Central Periférico Acesso superior a 7 dias Acesso inferior a 7 dias

24. Nutrição parenteral periférica • Considerar os fatores: • necessidades nutricionais • duração da terapia parenteral • osmolaridade da solução

25. Vias de administração