samfunns konomisk evaluering av helsetiltak

1. Samfunns�konomisk evaluering av helsetiltak Astrid L. Grasdal, 1.amanuensis Institutt for �konomi, UiB. V�rm�te i Norsk forening for Fysikalsk Medisin og Rehabilitering, Bergen 26.-27. April 2007.

2. Disposisjon Innledning M�ling av helseforbedringer Beregning av kostnader Kostnad-nytte-analyser -metode -metodiske utfordringer Kostnad-effekt-analyser -metode -metodiske utfordringer Oppsummering

3. Innledning Vi f�r ofte presentert helsetiltak som samfunns�konomisk (sv�rt) l�nnsomme - ofte er de det - ofte er p�standen l�st begrunnet Motivasjon for � trekke inn det samfunns�konomiske perspektivet: �ke ressurstilgangen til helseforetaket? Sikre en �riktig� prioritering av knappe ressurser. Grunnleggende prinsipp bak samfunns�konomiske analyser: Tilstrebe optimal utnyttelse av knappe ressurser

4. M�ling av helseforbedringer Mange mulige og relevante dimensjoner Noen bedre egnet enn andre for samfunns�konomisk evaluering Tiltakets hovedm�lsetting legger f�ringer for den �konomiske analysen: - kvantitet � flere leve�r - kvalitet - forbedret livskvalitet - f� pasienten tilbake p� jobb Ofte rom for � vektlegge/fremheve noen dimensjoner framfor andre.

5. M�ling av helseforbedring M�leinstrument � to komponenter: Deskriptivt system som beskriver et sett relevante dimensjoner p� ulike niv� (grad av plage). Verdsettingssystem som skal gi et tallmessig uttrykk for hvor god/d�rlig den beskrevne helsetilstanden er. Diagnosespesifikke Generiske

6. M�ling av helseforbedring Diagnose-spesifikke instrumenter: Dimensjoner avgrenset til en bestemt diagnose/sykdomsgruppe (eks. Oswertry DI, MADRS) I utgangspunktet ikke ment for m�ling av helseforbedringer Verdsettingsmetoden for beregning av score ikke basert p� folks syn p� gradsforskjellene i de beskrevne plager Kun meningsfullt � foreta sammenligninger innenfor samme diagnose/sykdomsgruppe

7. M�ling av helseforbedring Generisk deskriptive instrument: Valgte dimensjoner er ment � fange opp alle sider ved helse uavhengig av diagnostisk merkelapp (eks: HRQoL, EQ-5D, 15D). Verdsetting (tallfesting) av beskrevne helsetilstander basert p� unders�kelser av hvordan folk verdsetter dem Dimensjoner og niv�endringer vektet ulikt Tallene uttrykker nytte/verdi langs en skala fra 0 til 1. Verdsettingen sammenholder kvantitet og kvalitet �pner for sammenligninger av tiltak p� tvers av diagnoser/sykdomsgrupper. Hvordan sp�r man folk n�r de skal verdsette helsetilstander? Time-Trade-Off, Standard Gamble, Visuell Analog Skala? Hvem skal man sp�rre? Pasienter, Potensielle Pasienter, Helsepersonell?

8. Beregning av kostnader Helsetiltaket p�f�rer helseforetaket kostnader: -faste kostnader (for innsatsfaktorer som ikke varierer med produsert mengde (bygninger, maskiner) -variable kostnader (for innsatsfaktorer som varierer med produsert mengde (behandlingsutstyr, arbeidskraft) - gjennomsnittskostnadene = (FK + VK)/produsert mengde -grensekostnaden: endring i totale kostnader som f�lge av � endre produksjonen med en enhet. N�r kapasitetsgrensen?

9. Beregning av kostnader En samfunns�konomisk analyse betrakter ressursene som medg�r heller enn hvem sitt regnskap som belastes. Dette inneb�rer prim�rt tre utvidelser fra en foretaks�konomisk analyse: - inkluderer kostnader som p�f�res andre institusjoner (eks. syketransport inntil nylig ble betalt av RTV) - inkluderer kostnadsvirkninger i private bedrifter (eks. produksjonstap ved frav�r grunnet behandling) - inkluderer tidskostnader for pasienter og p�r�rende (eks. tap av fritid grunnet behandling)

10. Beregning av kostnader Alternativkostnader Hva er den alternative anvendelsen av ressursene som g�r med til et bestemt helsetiltak? Ressurser innenfor helsevesenet har en opplagt alternativ anvendelse i form av produksjon av helsetjenester for andre pasienter Alternativkostnaden uttrykker den tapte helseforbedring i den beste alternative anvendelsen av de samme ressursene Hva er den realistiske alternative anvendelsen utenfor helsevesenet?

11. �konomisk evaluering To typer analyser: Kostnads-nytte-analyser (cost-benefit analyses) - n�r nytten/effekten av tiltaket kan m�les i penger Kostnads-effekt-analyse (cost-effectivenes analyses) - n�r nytten/effekten av tiltaket m�les i helse-enheter

12. Kostnads-nytte-analyser Samfunns�konomisk Overskudd = Nytte � Kostnad Nytte og kostnader p�l�per gjerne over flere �r. Derfor beregner vi Netto N�verdi (NNV): Bit = nytte-enhet i periode t. Vit = verdsetting (i penger) av nytte-enhet i periode t Cjt = st�rrelse p� kostnadspost j i periode t Vjt = verdsettingen (enhetskostnaden) for post j i periode t r = fast (�rlig) diskonteringsrente

13. Kostnads-nytte-analyser Nytte m�lt som produksjonsgevinster -flere kommer (raskere) tilbake i jobb �kt inntekt for ber�rte husholdninger Reduserte offentlige utg. til trygdeytelser �kt skatteinnbetaling Produksjonsgevinster for bedriften Hva er gevinsten for samfunnet? - Mange av postene over nuller hverandre ut - St�r igjen med de real�konomiske konsekvensene for samfunnet: verdien av den �kte produksjonen

14. Kostnads-nytte-analyse Hvordan m�le/tallfeste produksjonsgevinsten? Human-Capital metoden: Produksjonsgevinsten svarer til produsentens arbeidskraftskostnad: Bruttol�nn + sosiale utg. Friksjonsmodellen: Produksjonsendringer ved sykefrav�r er kortvarige � p�l�per inntil den syke er erstattet av en annen frisk arbeidstaker.

15. Kostnads-nytte-analyser Etisk problem: - l�nnsomheten av tiltaket knyttes opp mot arbeidstakernes l�nn ? jo h�yere l�nn desto mer l�nnsomt � behandle� �Oppskrift� for denne typen analyser: Risa, AE: Economic Evaluation of Vocational Rehabilitation Programs, i De Jong, PR, Marmor, TR (eds): Social Policy and the Labour Market.1997, Ashgate, Aldershot, England.

16. Kostnads-nytte-analyser Gevinst/Nytte m�lt i form av betalingsvilje Betalingsviljemetoden: Beskrive hypotetiske situasjoner/markeder der godet beskrives og folk blir bedt om � uttrykke hvor mye de maksimalt er villige til � betale for det. - verdsetting i samme enhet som kostnader - muliggj�r sammenligninger p� tvers av sektorer - prim�rt meningsfullt i en oversiktlig idealverden der man har full oversikt over betalingsvilje for goder som er relevant � sammenligne - overvurderer folks evne til � foreta veloverveide avveininger

17. Kostnads-effekt-analyser Vi kan ikke m�le helsegevinsten i kroner Vit / kjenner bare Bit Helse-effekt � kostnader = ? Forholdstall gir stadig vekk mening, vi kan betrakte kostnader per enhet helseforbedring: Kostnads-Effekt-Ratioen(KER): Inkrementell analyse: ny- versus eksisterende behandling

18. Kostnads-effekt-analyse Enkel analyse: Kostnad per oppdaget kreft-tilfelle Kostnad per unng�tt brudd Bred analyse: Kostnader per helsenytteenhet (QALYs) Hvordan vekte positive effekter mot negative bivirkninger? Hva er det relevante eksemplet � sammenligne med (etablert behandling trenger ikke alltid v�re det mest kostnadseffektive sammenligningsgrunnlaget).

19. Kostnads-effekt-analyser Metodiske sp�rsm�l: Skal produksjonsgevinster trekkes fra? Produksjonsgevinst som konsekvens av forbedret helse � skal denne komme til fratrekk i nevneren? ? nettokostnad per enhet helseforbedring Dette gj�r at behandlingen fremst�r som mer kostnadseffektiv � noe som kan ha fordelingsmessige konsekvenser. Argument for � ta de med: Reelle negative kostnader som p�virker samfunnets samlede ressurser p� samme m�te som helsetjenestekostnader. Argument mot � ta de med: Vi bryr oss om v�re borgeres helse � ikke s� mye om deres konsum forutsatt at det ligger over en viss grense. Vi vil kun regne med produksjonsgevinster som kommer fellesskapet til gode � andel av �kt inntekt som ender opp som skatteinnbetaling.

20. Kostnads-effekt-analyse Metodiske sp�rsm�l: Skal helsegevinster diskonteres? N�r vi diskonterer framtidige verdier tillegger vi dem mindre verdi jo lenger inn i framtiden de p�l�per. Til hvilken diskonteringssats og med hvilken begrunnelse? Samme rente som for andre st�rrelser (4%) � enkelt Diskontere i samsvar med folks tilkjennegitte tidspreferanserate for helse (10 %) - komplisert

21. Avsluttende bemerkninger Samfunns�konomiske analyser hensiktsmessige fordi de tydeliggj�r konsekvenser av ulike tiltak Anvendelsen forutsetter at man tilstreber � gj�re analysene s� transparente som mulig Viktig � begrunne de valg man gj�r undervegs

22. Referanser: Olsen, JA: Helse�konomi, effektivitet og rettferdighet. 2006, Cappelen Akademisk Forlag, Oslo. http://www.regjeringen.no/nb/dep/fin/tema/Statlig_okonomistyring/Statlig_okonomistyring/Samfunnsokonomiske-analyser.html?id=417582 Drummond, MF, Schulpher,MJ, Torrance, GW, O�Brien, BJ, Stoddart, GL: Methods for the Economc Evaluation of Health Care Programmes, 2005. Oxford University Press, Oxford, England. Fox-Rushby,J, Cairns,J (eds): Economic Evaluation, 2005. Open University Press, Maidenhead, England. Bell, CM, Urbach, DR, Ray, JG, Bayoumi, A, Rosen, AB, Greenberg, D, Neuman, PJ: Bias in published cost effectiveness studies: systematic review. British Medical Journal, 2006, 22, February.