DOTT. GIANFRANCO BOCCOLI Clinica Chirurgica I - U.O. Chirurgia Vascolare I.N.R.C.A. – I.R.C.S.S. Ancona Scuola di Specia

1. TROMBOSI VENOSE SPLANCNICHE: IL RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE DOTT. GIANFRANCO BOCCOLI Clinica Chirurgica I - U.O. Chirurgia Vascolare I.N.R.C.A. – I.R.C.S.S. Ancona Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università Politecnica delle Marche DIRETTORE: PROF. VITTORIO SABA Bertinoro 2 Aprile 2009

2. TROMBOSI VENOSE SPLANCNICHE ETEROGENEO SPETTRO DI QUADRI CLINICI COMPETENZE DIVERSE IN BASE AL TERRITORIO COINVOLTO TROMBOSI PORTO-MESENTERICA (PVT) SINDROME BUDD-CHIARI (BCS) TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT)

3. TROMBOSI PORTO-MESENTERICA (PVT) FATTORI DI RISCHIO (N=172) RISK FACTOR N % SPECIFICATION Disordini epatici 52 30 Cirrosi (n=37), Sindrome Budd-Chiari (n=12), iperplasia nodulare regenerativa (n=2), fibrosi settale incompleta (n=1) Infiammazione addominale Pancreatite (n=11), ascesso epatico (n=7), malattia infiammatoria cronica (n=6), colangite (n=3), infezione vena ombelicale (n=1), appendicite (n=2) Patologia tumorale 41 24 Carcinoma epatocellulare (n=15), carcinoma pancreatico (n=6), carcinoma vie biliari (n=3), patologie maligne con metastasi epatiche (n=6), patologie maligne senza metastasi epatiche (n=11) Chirurgia add. 40 23 Chirurgia epatobiliare (n=20), splenectomia (n=13), trapianto epatico (n=3), resezione digiunale (n=2), trauma addominale (n=2) Ipercoagulabilità 47 27 Gravidanza (n=3), contraccettivi orali (n=13), emoglobinuria parossistica notturna (n=4), sindrome Ab antifosfolipidi (n=6), lupus eritematoso sistemico (n=2), mutazione fattore V Leiden (n=6), mutazione gene protrombina (n=3), deficir proteina C (n=7), deficit proteina S (n=2), deficit antitrombina (n=1) Sincrome 24 12 Policitemia vera (n=12), trombocitosi essenziale (n=3), Mieloproliferativa mielofibrosi (n=6), leucemia mieloide (n=1), non classificabili (n=2) I pazienti potevano avere più di un fattore di rischio. HLA Janssen, Gut 2001

4. ASSOCIATA A • Ipertensione portale • Varici esofagee • Splenomegalia • Segno dello Psudocolangiocarcinoma • spesso come presentazione iniziale • rischio emorragico 80-120 maggiore • rispetto a cirrotico • non ha impatto sulla sopravvivenza TROMBOSI PORTO-MESENTERICA (PVT) Bayraktar Y, World J Gastroenterol 2006

5. TROMBOSI PORTO-MESENTERICA (PVT) L’ipersplenismo severo è considerato una delle più importanti indicazioni a sottoporre il paziente a shunt con o senza splenectomia Non si hanno studi validi sulla sicurezza ed i risultati a lungo termine della terapia anticoagulante Il coinvolgimento acuto dell’asse mesenterico può portare a ischemia intestinale INFARTO LAPAROTOMIA E RESEZIONE Condat B, Gastroenterology 2001

6. ipoperfusione della porzione destra del fegato • Sostituzione cavernomatosa della vena porta dovuta all’occlusione trombotica del vaso • Varici pericolecistiche • Ansa ileale inspessita suggestiva per incipiente gangrena venosa secondaria a trombosi della vena mesenterica superiore Sezione sagittale di RMN che mostra varici pericolecistiche e marcata splenomegalia

7. Il 50% dei pazienti con BCS sono portatori di un sottostante disordine mieloproliferativo (MPD) Murad SDJ, Hepatol 2007 Negli studi sulla BCS in pazienti con MPD, sono stati trovati fattori protrombotici aggiuntivi in più del 30 % dei casi Kiladjian JJ, Blood 2006 Si è dimostrato come la mutazione di JAK2 sia un utile marker si screening per MPDs in pazienti con BCS Patel RK, Gastroenterology 2006 SINDROME BUDD-CHIARI (BCS) Fattori di rischio Congeniti Mutazione fattore V Leiden Mutazione protrombina (factor II) Deficit proteina C Deficit proteina S Deficit antitrombina Acquisiti Disordine mieloproliferativo (MPD) Emoglobinuria parossistica notturna Sindorme da Ab antifosfolipidi Malattia di Behçet Contraccettivi orali Gravidanza e puerperio Iperomocistinemia

8. SINDROME BUDD-CHIARI (BCS) • ASSOCIATA A • Ascite • Epatomegalia • Dolore addominale • Raramente ittero Ascite refrattaria Insufficienza renale Child-Pugs >> Insufficienza epatica Valla DC, Semin Liver Dis 2008

9. Algoritmo di trattamento per pazienti con sindrome di Budd-Chiari Step 1 Anticoagulazione Step 2 Procedure di ricanalizzazione (PTA con stenting* o trombolisi) *Possibile solo in caso di stenosi segmentarie Plessier A. Hepatology 2006 In pazienti selezionati ha sopravvivenza a 5 anni del 95% Srinivasan P, Transplantation 2002 SINDROME BUDD-CHIARI (BCS) Step 3 TIPS (o shunt chirurgico) Step 4 Trapianto epatico

10. TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) • 1,8/100.000 persone anno • 70-79 anni: 11,3/100.000 persone anno • 2-6 casi x 100.000 ricoveri ospedalieri • 0,2 – 1,5 casi x 1000 autopsie • 1 x 1000 laparotomie x addome acuto • 5 -15% delle ischemie intestinali • Mortalità 15 – 40% Acosta S, J Vasc Surg 2005

11. Etiologia: in evoluzione il riconoscimento delle cause secondarie SVT • Primaria 20% • Secondaria 80% Mitani M, J Gastroenterology 1999 Voora D, J Throm Thrombolysis 2003

12. RISCHIO RELATIVO E COMPARAZIONE DELLE COMUNI CONDIZIONI TROMBOFILICHE Condizioni Trombofiliche Rischio relativo di trombosi Congeniti Deficit eterozigotico di anticoagulanti (PC, PS, AT) 10-fold Eterozigosi per FVLM 5-8 fold Omozigosi per FVLM 50-80 fold Eterozigosi per PM 2-4 fold Omozigosi per PM 10-fold Acquisiti Contraccettivi orali 4-fold Chirurgia 6-fold Immobilizzazione 11-fold Sindrome Ab anti-fosfolipidi 10-fold Combinati Contraccettivi orali+ eterozigosi per FVLM 35-fold PC, PS, AT: DEFICIT PROTEINA C, PROTEINA S, ANTITROMBINA FVLM: MUTAZIONE FATTORE V DI LEIDEN PM: MUTAZIONE PROTROMBINA Mannucci PM. Semin Thromb Hemost 2005 Vandenbroucke JP et al. Lancet 1994

13. Lovera I, Mesenteric ischemia and protein s deficiency: A rare case report J Emerg Med 2008 Hotoleanu C, Mesenteric venous thrombosis with bowel infarction and hyperhomocysteinemia due to homozygous methylenetetrahydrofolate reductase C677T genotype Vasc Endovascular Surg. 2008 Ergas d, Superior mesenteric vein thrombosis with pulmonary embolism: a rare presentation of acute cytomegalovirus infection. IMAJ 2008 Mushtaque M,Spontaeneous subacute portomesenteric venous thrombosis: a case report Cases J 2008 Chang YS, Septic thrombophlebitis of the porto-mesenteric veins as a complication of acute appendicitis. World J Gastroenterol. 2008 Aguas M, Septic thrombophlebitis of the superior mesenteric vein and multiple liver abscesses in a patient with Crohn's disease at onset. BMC Gastroenterol 2007

14. Acuta (necrosi transmurale) • Subacuta (dolore addominale) • Cronica (asintomatico fino a complicanze tardive) Dolore addominale presente nel 90% dei casi, spesso sproporzionato rispetto ai rilievi fisici Il 60% dei pazienti ha storia di TVP alle estremità Clavien PA, Br J Surg 1988 TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) “ LA GRANDE IMITATRICE ”

15. TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) ANGIO-TAC In era pre-TAC la diagnosi avveniva il 90% delle volte al tavolo operatorio • Accuratezza diagnostica del 90-100% • Possibilità di valutare la presenza di danno d’organo Acosta J, Br J Surg 2008 Difetto di riempimento a livello della vena mesenterica superiore con presenza di massa disomogenea perivenosa

16. Ascessi multipli epatici e trombosi parziale vena mesenterica superiore

17. TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) ANGIO-RMN Come completamento diagnostico In via di validazione e sviluppo ARTERIOGRAFIA Dell’asse mesenterico superiore in fase venosa Sensibilità intorno al 55%

18. UNICO TRATTAMENTO IN GRADO DI INCIDERE SULLA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ E DELLA RECIDIVA TROMBOTICA Jona J, JAMA 1974 ATTEGGIAMENTO NON OPERATIVO SORVEGLIANZA CLINICA Zhang J, Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) PRINCIPI DI TERAPIA • RIEQUILIBRIO DELLA VOLEMIA • TERAPIA ANTIBIOTICA A LARGO SPETTRO • ANTICOAGULAZIONE OBBLIGATORIA

19. La SMVT acuta è ancora associata al 25% di ipertensione venosa portale extraepatica ed al 18% di infarto intestinale trasmurale nonostante l’anticoagulazione sistemica Brunaud L, J Vasc Surg 2001

20. NECROSI TRANSMURALE LAPAROTOMIA ESPLORATIVA + RESEZIONE INTESTINALE • Limitata, ma solitamente non meno di 120 cm, (in relazione al ritardo diagnostico) • Second look di principio • Raramente trombectomia porto-mesenterica TROMBOSI VENOSA MESENTERICA SUPERIORE (SMVT) INDICAZIONE CHIRURGICA IN URGENZA • PRESENZA DI VERSAMENTO LIBERO IN ADDOME ALLA TAC • SEGNI DI PERITONISMO • SEPSI

21. Tramite accesso transepatico • Tramite accesso transgiugulare Possibilità di utilizzo della trombectomia o pta + stenting TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE TROMBOLISI LOCOREGIONALE Rosen MP, J Vasc Interv Radiol 2000 Nakayama S, Hepatogastroenterology 2008

22. TROMBOLISI LOCOREGIONALE • Accesso indiretto (intra-arterioso) • Approccio combinato (diretto + indiretto) Safieddine N, Can J Surg 2007

23. CONCLUSIONI • La trombosi venosa dei maggiori vasi addominali causa un eterogeneo spettro di quadri sintomatologici che variano dall’asintomaticità all’addome acuto o all’imminente insufficienza epatica in pazienti con sottostante malattia epatica cronica • La TERAPIA ANTICOAGULANTE PRECOCE ha ridotto la percentuale di mortalità a 30 gg • Il miglioramento diagnostico ha permesso di passare al concetto di ATTEGGIAMENTO NON OPERATIVO DI PRINCIPIO • Le TECNICHE ENDOVASCOLARI stanno permettendo l’ulteriore riduzione d’interventi di resezione intestinale, specie in pazienti in non buone condizioni generali, migliorando l’outcome a lungo termine