Società Triveneta di Chirurgia Arzignano, 9 maggio 2009

1. Le recidive addominali da carcinoma del retto Luciano Griggio • Società Triveneta di Chirurgia • Arzignano, 9 maggio 2009

2. Introduzione (1) • La recidiva locale (LRRC) rappresenta la più frequente ripresa di malattia dopo trattamento convenzionale del carcinoma del retto • Il rischio di recidiva locale varia da 4 al 30% (dopo resezione curativa) MacFarlane. Lancet 1993

3. Introduzione (2) • Nel 20-50% la recidiva locale è associata a metastasi a distanza, sincrone (Frykholm. Radiot Oncol 1995) e nel 60% ad interessamento linfonodale, soprattutto linfonodi iliaci interni (Bagatzounis. Strahlenther Onkol 1997) • La recidiva locale si associa più spesso a tumori del retto medio-inferiore; la malattia a distanza a tumori del retto superiore Phillipshen. Cancer 1984

4. Introduzione (3) • I pazienti che recidivano localmente spesso presentano, da mesi, importanti sintomi con pessima qualità di vita Camilleri-Brennan. Ejso 2001 • Il 50% delle recidive locali sono localizzate nella pelvi e sono tecnicamente asportabili chirurgicamente Sagar. Br J Surg 1996; Law. World J Surg 2000

5. Introduzione (4) • L’intervallo tra trattamento del tumore primitivo e recidiva locale è breve: • il 50% recidiva entro 1 anno • il 75%-90% entro 2 anni • Frykholm. Radiot Oncol 1995

6. Introduzione (5) • La comparsa della recidiva locale è influenzata da: • stadio iniziale di malattia • adeguatezza della resezione chirurgica • trattamenti complementari pre e post chirurgici

7. Stadio iniziale di malattia e recidiva locale Manfredi. Br J Surg. 2001

8. Adeguatezza della resezione chirurgica e recidiva locale • La Total Mesorectal Excision (TME) con Margine Circonferenziale di Resezione negativo (CRM) riduce il tasso di recidiva locale dal 27 all’4% (Heald. Lancet 1986; Nagtegaal. J Clin Oncol 2002; Martling. Lancet 2000) • La resezione addomino-perineale (APR) “cilindrica” (sul piano dei muscoli elevatori), eseguita per i carcinomi T3-T4, pare diminuire le recidive rispetto alla tradizionale APR (Holm. Br J Surg 2007, Nagtegaal J Clin Oncol 2008)

9. Margine circonferenziale di resezione (CRM) e recidiva locale • Quirke nel 1986 ne ha sottolineato l’importanza • Pazienti con CRM positivo hanno il 22% di recidive locali contro il 5% dei pazienti con CRM negativo; il 40% dei pazienti con CRM positivo sviluppano metastasi a distanza contro il 12 % dei pazienti con CRM negativo Wibe. Dis Colon Rectum 2002

10. Trattamenti complementari pre e post operatori e recidiva locale  La chemio-radioterapia neoadiuvante diminuisce i CRM positivi dal 20 al 10% con conseguente diminuzione delle recidive e migliore sopravvivenza Quirke. J Clin Oncol 2006  La radioterapia adiuvante (associata o meno alla chemioterapia) migliora la sopravvivenza nel carcinoma del retto in stadio II e III

11. Diagnosi (1) • Sintomatologia (rettorragia, alterazione dell’alvo, dolore addominale/pelvico) • Dosaggio del CEA (Carcinoembryonic Antigen): è il metodo più comune per diagnosticare le recidive asintomatiche, però ha bassa sensibilità (59%) e specificità (84%) (Moertel. J.A.M.A. 1993) • Esplorazione rettale (per RAR) • Rettoscopia ed ecoendoscopia (per RAR)

12. Diagnosi (2) • CT (computed tomography): ha una scarsa sensibilità per la malattia iniziale ed ancor di più per la recidiva (Vernava. Dis Colon Rectum 1994) • MRI (magnetic resonance imaging): differenzia meglio della CT il tessuto cicatriziale dal tessuto neoplastico; il limite è rappresentato dalle dimensioni del tumore recidivo (Ito. Radiology 1992) • PET (positron emission tomography 18 FDG fluoro-2-Deoxy-glucosid): capace di distinguere il tessuto tumorale dal tessuto cicatriziale (Arulampalam. Br J Surg 2001) • Agobiopsia: se dubbio strumentale •Cistoscopia:se dubbio di invasione vescicale

13. Diagnosi (3) • La diagnosi è abitualmente precoce nelle resezioni anteriori di retto (per la comparsa di rettorragia, alterazione dell’alvo, esplorazione rettale e/o diagnosi endoscopica positiva) • La diagnosi è tardiva per la resezione addominoperineale (APER) (aumento del CEA, comparsa di dolore pelvico)

14. Classificazione (1) della recidiva locale • F0: assenza di adesione con la parete pelvica • F1: adesione con la parete pelvica in 1 sede • F2: adesione con la parete pelvica in 2 sedi • F3: adesione con la parete pelvica in 3 sedi • F4: infiltrazione dell’osso e/o piccolo intestino Suzuki. Cancer 1995

15. Classificazione (2) della recidiva locale • Centrale o assiale: anastomotica (dopo RAR), perineale (APER) (21-44%) • Anteriore: coinvolge il tratto genito-urinario includendo vescica, vagina, utero, veschichette seminali e prostata (10-16%) • Posteriore: coinvolge sacro-coccige e fascia presacrale (12-21%) • Laterale : coinvolge vasi iliaci, ureteri pelvici, linfonodi laterali, nervi pelvici, strutture muscolari, parete pelvica e ossa pelviche laterali (13-22%) Park. Langenbecks Arch Surg 2008; Kim. Ann Surg Oncol 2008; Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J Surg 1995.

16. Classificazione (3) della recidiva locale •TR1: recidiva locale nella sede di escissione locale o sede anastomotica (invasione sottomucosa; minima invasione muscolare) • TR2: recidiva locale in sede anastomotica (invasione parete muscolare) • TR3: recidiva con invasione dei tessuti molli, perirettale dopo RAR •TR4: invasione degli organi circostanto dopo RAR (vagina, utero, prostata,vescichette seminali, vescica) •TR5: estesa invasione della pelvi con fissazione al piano posteriore sacrale Nuovaescissione locale o RAR Nuova RAR o APER APER con asportazione dei tessuti perirettali APER+exenteratio parziale o totale Resezione addominosacrale Wanebo. Dis Colon Rectum 1999

17. Risultati resezione addominosacrale: 53 pts • Mortalià:8% • Complicanze:100% • Sopravvivenza:36 mesi (mediana) globale: 31% a 5 aa disease-free: 23% a 5 aa Wanebo. Dis Colon Rectum 1999

18. Trattamento (1) • Consenso pressochè unanime: nella recidiva locale da carcinoma del retto la chirurgia è la prima scelta terapeutica Beart. World J Surg 1991 • La chirurgia della recidiva deve avere bassa morbilità (7-30%) e mortalità (<5%) Sagar. Br J Surg 1996; Wiggers. Dis Colon Rectal 1996

19. Classificazione della resezione: • R0: margini di resezione liberi da neoplasia • R1: margini con presenza microscopica di malattia • R2: margini con presenza macroscopica di malattia

20. Trattamento (2) • Nessun trattamento: sopravvivenza mediana < 8mesi • RT o RT-CT: sopravvivenza mediana 10-17 mesi • Chirurgia palliativa: sopravvivenza mediana 11 mesi SE POSSIBILE SEMPRE CHIRURGIA R0 Trattamento multimodale + Chirurgia Chirurgia Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J Surg 1995; Wanebo. Dis Colon Rectum 1999; Park. Langenbecks Arch Surg 2008

21. Radioterapia • La radioterapia pre-operatoria ad alte dosi con o senza chemioterapia ha dimostrato aumentare la resecabilità ed il controllo locale della malattia Rodel. Dis Colon Rectum 2000; Valentini. Cancer 1999 • La Radioterapia intraoperatoria (IORT) ha dimostrato migliorare il controllo locale e la sopravvivenza dopo resezione R1-R2 Hahnloser. Ann Surg 2003; Shoup. Dis Colon Rectum 2002; Valentini Surgery 1999; Haemments. Dis colon Rectum 2001; Momper Wiig. Radiot Oncol 2002.

22. Trattamenti multimodali nelle LRRC (1) Chemio (5FU + MIT) + ERT (45 Gy) preoperatoria aumentano la resecabilità e diminuiscono l’entità dell’intervento, migliorando la qualità della vita.Valentini. Cancer 1999 ERT + Chirurgia + IORT: minore incidenza di recidive (a 3 anni 40% vs 93%) e miglior sopravvivenza (a 3 anni 43% vs 18%; a 5 anni 19% vs 7%)Suzuki. Cancer 1995

23. Trattamenti multimodali nelle LRRC (2) • Re-irradazione (associata alla Chemioterapia + Chirurgia): conduce ad un alto tasso di resezioni R0 (85%) con bassa tossicità e buona sopravvivenza (66% a 2 anni); Mohiuddin. Int J Rad Oncol Biol Phys 1993

24. Terapia palliativa • Re-irradazione (associata alla Chemioterapia): controllo del dolore e sopravvivenza mediana di 14 mesi Mohiuddin. Int J Rad Oncol Biol Phys 1993 • La chirurgia resettiva può essere la più appropriata forma di palliazione per alleviare la sintomatologia algica da recidiva pelvica, se associata a bassa morbilità •Nei casi in cui la chirurgia è controindicata, il trattamento chemioterapico può offrire una palliazione dei sintomi, ma la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 5%Ito. Jpn J Clin Oncol 2003

25. Controindicazioni alla chirurgia • Infiltrazione vasi iliaci, ossa pelviche, nervo sciatico • Coinvolgimento sacrale sopra S2 • Coinvolgimento bilaterale ureteri • Intervallo di tempo tra resezione primaria e recidiva < 12 mesi (?) Suzuki. Cancer 1995; Gagliardi. Br J Surg 1995; Wanebo. Dis Colon Rectum 1999; Park. Langenbecks Arch Surg 2008

26. Trattamento Henry. Ann Surg Oncol 2002; Moriya. Dis Colon Rectum 2004; Moore. Dis Colon Rectum 2004; Valentini. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2006; Melton. Dis Colon Rectum 2006; Wiig. Colorectal Disease 2007; Akasu. Ann Surg Oncol 2007

27. Fattori prognostici favorevoli • Tessuto fibroso disposto circonferenzialmente attorno alla recidiva • Grading G1-G2 • Recidiva comparsa dopo 12 mesi • Resezione R0 • Assenza di dolore • RAR come primo intervento • Stadio B di Dukes del K primitivo • CEA < 10 mg / dl CRM da 1 a 3 mm migliora il controllo locale di malattia

28. Questioni aperte • Resezione della recidiva solo se è possibile ottenere una resezione R0 oppure anche debulking? • Per Tschmelitsch la chirurgia R0 migliora la sopravvivenza (J Am Coll Surg 1884) • Per Strele (Cancer 1990) il debulking non è giustificato nemmeno per la palliazione • 2) Qual è il corretto criterio per definire un paziente resecabile? • Per alcuni autori (Suzuki. Dis Colon rectum 1996; Estes J Am Coll Surg 1993) anche le recidive F3 sono operabili; per altri, le recidive F2 ed F3 sono over surgery • 3) E’ giustificato operare un paziente di recidiva locale, se ha metastasi a distanza?

29. Conclusioni (1) • La miglior prevenzione della recidiva del carcinoma del retto (LRRC) è l’adeguato trattamento del tumore primitivo: • - chemio-radioterapia neoadiuvante per il carcinoma del retto in stadio II e III ed a 5-10 cm dall’OA • resezione chirurgica con TME • -chemio-radioterapia adiuvante per il carcinoma del retto in stadio II e III • APR cilindrica per il carcinoma del retto inferiore-ano, solo in centri di alta specializzazione; risultati ancora da confermarsi

30. Conclusioni (2) 2) - E’ necessario uno stretto follow up poiché le recidive locali insorgono nel 75-90% entro 2 anni dal trattamento del tumore primitivo - La diagnosi precoce aumenta la resecabilità R0 e la sopravvivenza - Il follow up dovrebbe prevedere per i primi 2 anni dopo chirurgia: ogni 6 mesi: dosaggio CEA e rettoscopia ogni anno RMN, se dubbia PET ogni 6 mesi: dosaggio CEA ogni anno RMN e PET RAR APR

31. Conclusioni (3) • 3) Trattamento della LRRC: • prevede una chemio-radioterapia (50 Gy o 30 Gy, rispettivamente se o non eseguita RT per il tumore primitivo) pre-operatoria • obiettivo è ottenere una chirurgia R0 con moderata morbilità e bassa mortalità • la chirurgia dovrebbe essere associata alla IORT se resezione R1-R2 • interventi molto demolitivi (resezione sacro-pelvica) solo in centri specialistici e per casi altamente selezionati

32. Conclusioni (4) • 4) Palliazione: • la chirurgia può rappresentare la migliore palliazione se la sintomatologia è importante (ma deve essere associata a bassa morbilità) • nella maggior parte dei pazienti chemio-radioterapia