Stratégies radiologiques en pathologie ostéo-articulaire courante

1. Stratégies radiologiques en pathologie ostéo-articulaire courante

4. Facteurs intervenants dans une prescription radiologique • L’environnement et l’époque • Sinusite 1980 Radio 2000 Scanner • Douleur abdo: 1970 Laparo, 1980 Echo, 1990 Scanner • Le niveau d’expertise dans un processus hypothético-déductif • Les contre-indications

5. Quels facteurs interviennent dans une prescription radiologique ? • Mme Y, 50 ans, grande sportive, se plaint d’une douleur du genou apparue quelques jours après un footing sur la plage. Le genou est rouge, gonflé, très douloureux à la palpation. La patiente est fébrile mais dit s’être enrhumée lors de son footing. Elle a une petite plaie au-dessous du pied. • Quel est votre première hypothèse diagnostique? • Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention et pourquoi?

6. Questions posées à un médecin en ville • Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire • Radiographie standard: recherche d’un épanchement.

7. Mêmes questions posées à un radiologue connaissant l ’échographie • Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire • Echographie articulaire • Recherche d’une synovite inflammatoire • Recherche de complications: érosions osseuses, abcès parties molles • Pour guider un geste de ponction ou de biopsie synoviale

8. Examen radiologique et contre -indications • Mme Z, 34 ans se plaint d’une difficulté à marcher depuis deux semaines avec l’impression que sa jambe gauche se dérobe à la marche. Elle ne présente pas d’antécédent particulier en dehors d’une baisse de l’acuité visuelle survenue il y a trois ans non explorée car rapidement résolutive et de paresthésies de la main droite l’année dernière disparues au bout d’un mois. Elle n’a pas d’autres antécédents ou traitement particulier.

9. Mme Z, 34 ans se plaint d’une difficulté à marcher depuis deux semaines avec l’impression que sa jambe gauche se dérobe à la marche. Elle ne présente pas d’antécédent particulier en dehors d’une baisse de l’acuité visuelle survenue il y a trois ans non explorée car rapidement résolutive et de paresthésies de la main droite l’année dernière disparues au bout d’un mois. Elle n’a pas d’autres antécédents ou traitement particulier. • Quel est votre principale hypothèse diagnostique et quels examens demanderez-vous ? • Quelles sont les contre-indications de l’examen radiologique que vous demandez ?

11. Quand ne faut-il pas prescrire ? • Radio et femme enceinte • Pacemaker et IRM • Allergie à l’iode • Insuffisance rénale et produit de contraste • Toute irradiation non indispensable

12. Comment faut-il prescrire ? « Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou droit pour Mme S, 45 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente. Bien confraternellement » Dr Z Qu’en pensez-vous ?

13. «Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou droit pour Mme S, 55 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente. Bien confraternellement  Dr Z» • Est-ce que l’examen ou d’autres examens ont déjà été réalisés chez cette patiente ? • Est-ce que j’en ai réellement besoin ? • Est-ce que j’en ai besoin maintenant? • Est-ce que je demande le meilleur examen? • Est ce que je donne convenablement les renseignements?

14. «Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 55 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente. Bien confraternellement  Dr Z» • Est-ce que l’examen ou d’autres examens ont déjà été réalisés chez cette patiente ?

15. «Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 65 ans, insuffisante cardiaque que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente. Bien confraternellement  Dr Z» Est-ce que j’en ai réellement besoin ? A quoi cette imagerie va-t-elle servir ?

16. «Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 65 ans, insuffisante cardiaque que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente. Bien confraternellement  Dr Z» • Est-ce que je demande le meilleur examen ? • Arthroscanner > IRM chez les personnes > 40 ans pour l’étude des lésions méniscales car elles s’associent plus souvent à des lésions cartilagineuses mieux vues à l’arthroscanner.

17. Autre exemple... « Cher confrère, pourrais-tu effectuer un scanner pour Mr Z qui présente une image suspecte du col fémoral droit découverte fortuitement lors d’une radiographie que j’avais prescrite pour lombalgie et non décrite par le radiologue. J’aurais préféré une IRM mais le patient est claustrophobe. Le patient ne présente pas de symptômes particuliers mais cette image l’inquiète»

18. « Cher confrère, pourrais-tu effectuer un scanner pour Mr Z qui présente une image suspecte du col fémoral droit découverte fortuitement lors d’une radiographie que j’avais prescrite pour lombalgie et non décrite par le radiologue. J’aurais préféré une IRM mais le patient est claustrophobe. Le patient ne présente pas de symptômes particuliers mais cette image l’inquiète» Qu’auriez-vous demandé à la place du médecin traitant ? A Une nouvelle radiographie standard B Une échographie C Un scanner D Une IRM E Autres UN AVIS RADIOLOGIQUE CAR CETTE IMAGE EST NORMALE !!

23. Situation clinique Recommandation Commentaire Spondylodiscite IRM Seulement si radios normales ou signes de compression médullaire ou radiculaire Spondylodiscite Scanner RX non recommandé Spondylodiscite

27. Situation clinique Recommandation Commentaire Métastases vertébrales IRM rachidienne recommandée Diagnostic et complications Métastases vertébrales Scanner non recommandé Non recommandé comme examen de dépistage Intérêt dans le bilan préthérapeutique Métastases vertébrales

30. Exemple de demande • Monsieur X, 35 ans, se plaint d’une douleur lombaire apparue brutalement hier alors qu’il essayait de soulever un carton. Il présente par ailleurs une douleur s’étendant de la fesse gauche jusqu’au gros orteil. Examen clinique normal en dehors d’un syndrome rachidien et radiculaire d’allure mécanique. Pas d’antécédent particulier • Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? • Quel examen d’imagerie demandez-vous en première intention ?

31. Quel examen radiologique en première intention ? ? • Aucun si l’interrogatoire et l’examen clinique n’orientent pas vers une cause tumorale ou infectieuse ou une sciatique compliquée. • Les outils qui peuvent vous aider pour guider la prescription • Références médicales opposables (RMO) • Recommandations

33. Exemple de demande • Mr A, agriculteur, se présente aux urgences pour un traumatisme crânien. • Quels éléments recherchez vous à l’interrogatoire? • Que recherchez-vous à l’examen clinique? • Quel(s) examens radiologiques demandez-vous ?

34. Aucun intérêt des radiographies standards du crâne

35. Traumatisme crânien Votre diagnostic?

36. Traumatisme crânien Votre diagnostic?

38. D ’autres algorithmes